超声联合神经刺激仪引导肌间沟臂丛神经阻滞在肥胖患者中的临床观察

杨纲华 王立勋 卢增停 陈立新 李瑞钰 郭瑞 马钧阳 刘细斌 朱亮先

(南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东 中山 528415)



超声联合神经刺激仪引导肌间沟臂丛神经阻滞在肥胖患者中的临床观察

杨纲华△王立勋 卢增停 陈立新 李瑞钰 郭瑞 马钧阳 刘细斌 朱亮先

(南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东 中山 528415)

目的 探讨超声联合神经刺激仪引导实施肥胖患者肌间沟臂丛神经阻滞的临床效果。方法 选择行上肢手术、体重指数≥30 kg/m2的患者120例,ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～50岁。随机均分为四组(n=30)：超声联合神经刺激仪引导定位组(US-NS)、超声引导定位组(US)、神经刺激仪定位组(NS)和传统异感定位组(TS)。记录各组臂丛神经阻滞的评价指标。结果 US-NS组、US组和NS组阻滞成功率明显高于TS组(P<0.01)；US-NS组、US组阻滞操作时间、阻滞起效时间均明显短于NS组和TS组(P<0.01)，US-NS组阻滞完善时间明显短于US组、NS组和TS组(P<0.01)；刺破血管发生率US-NS组、US组明显低于NS组和TS组(P<0.01)，术后感觉异常发生率US-NS组、US组明显低于TS组(P<0.01)。结论 超声联合神经刺激仪引导肥胖患者肌间沟臂丛神经阻滞成功率高，阻滞起效快，阻滞完善时间短，并发症少，更为安全有效。

超声引导； 神经刺激仪； 臂丛； 神经阻滞； 肥胖

近年来超声定位技术和神经刺激仪联合用于臂丛神经阻滞逐渐受到重视和发展，本课题组于2014年3月至2015年6月，对我院肥胖上肢手术患者采用超声引导定位、神经刺激仪定位和传统异感定位相比较，以评价超声联合神经刺激仪引导肌间沟臂丛神经阻滞，应用于肥胖患者上肢手术中的麻醉效果及其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择行上肢手术的患者120例，体质量指数≥30 kg/m2,ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～50岁。所有患均无神经系统疾患、肝肾功能不全、凝血功能障碍、局麻药过敏史、进针部位破损及感染病灶等。随机均分为超声联合神经刺激仪引导定位组(US-NS)、超声引导定位组(US)、神经刺激仪定位组(NS)、传统异感定位组(TS)，每组30例。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min常规肌注苯巴比妥钠100 mg、阿托品0.5 mg。患者入手术室后，开放外周静脉，常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(BP)、脉搏血氧氧饱和度(SpO2)。US-NS组病人去枕仰卧，头偏向健侧300，采用NanoMAXX型便携式超声仪(SonoSite公司，美国)，高频线性探头(5～10 MHz)，采用短轴平面内技术，探头垂直置于患侧颈部，在锁骨上约2 cm水平获得满意的臂丛神经横断面图像。选择超声探头外侧约1 cm处为穿刺点，局部浸润麻醉后穿刺，同时应用Stimuplex HNS12神经刺激仪(B.Branu公司，德国)，参数设置为：刺激电流1 mA，刺激时间1 ms,刺激频率1 Hz。进针过程中结合神经刺激仪来确定注药的最佳位置：当超声图像显示针尖接近神经时，减少刺激电流，同时调整穿刺针方向及深度，直至刺激电流减至0.3～0.4 mA时仍可引出明显肌肉收缩，固定穿刺针，回抽无血、脑脊液或气体，注入局麻药，此时超声图像上显示为一包绕神经的液性暗区。US组患者去枕仰卧，患肢紧靠躯体，头偏向健侧300，触诊标定肌间沟，碘伏消毒皮肤，超声探头外套专用无菌薄膜，扫查后确认臂丛神经，表现为前、中斜角肌肌间沟的多个圆形或椭圆形低回声，或排列成串或有部分分支分散走行。轻置探头垂直于皮肤，微调探头至显示臂丛最佳横断面声像图。选择超声探头外侧约1 cm处为穿刺点，穿刺点部位用1.0%利多卡因1 mL作皮丘局麻，保持穿刺针进针的方向与超声探头的方向与在同一平面内。在超声图像导向下调整进针角度及深度直至其到达目标神经周围，先注入局麻药1 mL确定针尖的位置，依神经根集散程度分别注入局麻药，注药过程中根据局麻药的扩散规律调整斜面朝向及针尖位置，以使局麻药尽量包绕在目标神经的周围扩散。NS组患者去枕仰卧，头转向对侧，患肢尽量内收，充分暴露患侧颈部，正电极片贴于同侧三角肌部位并与正电极线连接，负极与专用穿刺针连接，神经刺激仪参数设置为：刺激电流1 mA，刺激时间1 ms,刺激频率1 Hz。触诊确定前中斜角肌间沟，专用穿刺针按预定方向刺入皮肤，缓慢推进穿刺针，进针过程中观察患肢肌肉运动，调整针的位置至上肢相应神经区域出现明显的肌颤动征象为止，目标运动反应出现后，固定刺穿针，逐渐调整神经刺激仪电流，使其在0.3～0.4 mA之间，如仍能观察运动反应，表明刺穿针尖已进入臂丛鞘内离神经干很近的部位，注入1～2 mL局麻药，如观察到的运动反应于数秒内消失，再次调大电流至1 mA，若未再次出现运动反应，注入剩余局麻药，每注入5 mL回吸一次，以防止误注入血管。TS组采用经典的肌间沟臂丛神经阻滞，取去枕仰卧位，手臂贴体旁，标记由患侧前、中斜角肌肌间沟，经环状软骨水平线与肌间沟交点为穿刺点，穿刺点部位用1.0%利多卡因1 mL作皮丘，穿刺针垂直刺入皮肤，略向脚侧推进，直至出现易感或触及横突为止，回抽无血液和脑脊液即可注入局麻药，注射时压迫穿刺点上部肌间沟。四组局麻药均使用0.75%罗哌卡因与2%利多卡因等量混合液0.4 mL/kg。

1.3 观察指标 注药后30 min内，每3 min进行一次麻醉效果评定，感觉阻滞以针刺法测定。麻醉效果按照神经阻滞评级标准[1]进行评定。Ⅰ级:阻滞范围完善，患者无痛、安静。Ⅱ级：阻滞范围欠完善，患者有痛苦表情。Ⅲ级：阻滞范围不完善，患者出现呻吟、躁动，用药后有所改善，但不够理想。Ⅳ级：麻醉失败，需改其他麻醉才能完成手术。阻滞成功率=(Ⅰ级+Ⅱ级)例数∕总例数×100%。记录神经阻滞各组阻滞操作时间(开始穿刺至注药完成所需时间)、阻滞起效时间(注药后至痛觉开始减退的时间)、阻滞完善时间(注药后至痛觉完全消失的时间)、麻醉效果、阻滞成功率以及并发症(如刺破血管、穿刺部位血肿、局部麻醉药中毒、呼吸困难、气胸、术后感觉异常等)发生情况。

2 结 果

US-NS组、US组和NS组阻滞成功率明显高于TS组(P<0.01), US-NS组、US组和NS组组间比较差异无统计学意义(表1)；US-NS组、US组阻滞操作时间、阻滞起效时间均明显短于NS组和TS组(P<0.01)，US-NS组阻滞完善时间明显短于US组、NS组和TS组(P<0.01)，见表2。刺破血管发生率US-NS组、US组明显低于NS组和TS组(P<0.01)，术后感觉异常发生率US-NS组、US组明显低于TS组(P<0.01)，见表3。

表1 四组麻醉效果、阻滞成功率比较(n)

注：与TS组比较，*P<0.01。

表2 四组阻滞操作时间、阻滞起效时间、阻滞完善时间比较

注：与NS组、TS组比较，*P<0.01；与US组、NS组、TS组比较，△P<0.01。

表3 四组阻滞并发症比较[n(%)]

注：与NS组、TS组比较，*P<0.01；与TS组比较，△P<0.01。

3 讨 论

传统的肌间沟臂丛神经阻滞多通过盲探异感定位或神经刺激仪定位完成，但是异感定位阻滞成功率较低，而且局麻药毒性反应及神经损伤等并发症发生率比较高[2]。与传统方法相比,使用神经刺激仪可以明显提高阻滞的成功率，但实际上仍然存在一定的失败率，而且也无法避免损伤血管神经等周围组织[3]。近年来，超声定位技术在臂丛神经阻滞中的应用逐渐受到重视和发展。操作者通过超声图像能清楚的分辨神经及周围组织的结构[4]，控制穿刺针朝着目标神经方向进针，并观察到局麻药的扩散规律，从而可进一步提高阻滞成功率，并最大限度地减少并发症的发生[5]。临床工作中，行肌间沟臂丛神经阻滞的肥胖患者常因大量脂肪堆积和头颈部体表标志不明显，给穿刺点的定位带来困难，由此引起的阻滞不全及麻醉失败时有发生[6]。

由于肥胖患者日益增多，此类病人容易出现严重的生理改变及并发相关疾病，给麻醉和手术带来一定的难度。区域阻滞可能是某些部位手术的最佳选择，但肥胖病人因大量脂肪堆积和体表标志不明显，给区域阻滞技术的实施带来困难[7]。常规方法是依据解剖定位、盲探式穿刺及异感定位，对麻醉医师的临床实践经验、操作熟练程度的要求较高，并且需要患者清醒配合，能及时诉说穿刺时的异感及其放射的部位，主观性较强，遇到解剖标志不清或不合作患者则难以取得良好的效果。

本研究显示，用5～10 MHZ超声探头可以清晰地看到肌间沟处肌肉、神经及血管等结构，引导穿刺方便，可以明显缩短起效时间，阻滞完善率、成功率均明显高于传统异感定位法。在刺破血管、局麻药毒性反应、术后感觉异常等并发症方面，超声联合神经刺激仪引导定位组较神经刺激仪定位组和传统异感定位组明显减少。

超声联合神经刺激仪定位对大多数临床麻醉医师来说是一项新技术，它要求麻醉医师不仅要熟悉超声横断面解剖图像，而且须具有良好的手眼协调能力以及在进针时跟踪针体的运动[8]。本研究采用超声引导与神经刺激仪确认相结合的定位方法，在超声图像提供的解剖学信息基础上，神经刺激仪引起的运动反射则能为有疑问的神经提供功能信息。因此，两者结合的方法能有效帮助初学者较快地掌握区域阻滞技术。由于定位更为准确，超声与神经刺激联合引导时，较单独用神经刺激仪引导可明显提高腋窝臂丛的阻滞效果，降低穿破血管和损伤神经的可能性，但操作时间也会相应增加[9]。研究表明[10]，超声与神经刺激仪联合应用于联合应用于连续锁骨下臂丛阻滞，其首次成功率可达96%，明显高于单独应用神经刺激仪的58%，亦可提高第1次失败后再次置管的成功率，这与超声引导时能直视神经及其周围结构有关。

[1] 林苓,王翔锋.神经刺激器在肥胖患者臂丛神经阻滞的应用[J].福建医科大学学报,2007,41(2):162-165.

[2] 薛智东,吴新民.神经刺激器在臂丛阻滞中的应用[J].临床麻醉学杂志，2002,18(6):132-134.

[3] Gu HH,Che XH,Li PY.Low minimal stimulating current improves infraclavicular brachial plexus block efficacy[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2007,87(21):1470-1473.

[4] Demondion X,Herbinet P,Boutry N,et al.Sonographic mapping of the nortmal brachial plexus[J].AJNR Am j Neuroradiol,2003,24(7):1303-1309.

[5] Bowens C J,Gupta RK,O’Byrne WT,et,al.Selective local anesthetic placement using ultrasound guidance and neurotimulation for infraclavicular brachial plexus block[J].Anesth Analg,2010,110(5):1480-1485.

[6] 韩传钢,江云,王力甚.超声定位在肥胖患者臂丛神经阻滞中的应用[J].临床麻醉学杂志,2012,28(3):258-259.

[7] Schwemer U,Papenfuss T,Greim C,et al.Ultrasound-guided interscalene brachial plexus anaesthesia:differences in success bteween patients of normal and excessive weight[J].Ultraschall Med,2006,27(3):245-250.

[8] Marhofer P,Greher M,Kapeal S.Ultrasound guidance in regional anaesthesia[J].Br J Anaesth,2005,94(2):7-9.

[9] Morros C,Perez-Cuenca MD,Sala-Blanch X,et al.Contribution of ultrasound guidance to the performance of the axillary brachial plexus block with multiple nerve atimulation[J].Rev Esp AnesteiolReanim,2009,56(2):69-74.

[10] Dhir S,Ganapathy S.Comparative evaluation of ultrasound-guided continuous infraclavicular brachial plexus block with stimulating catheter and traditional technique:a prospective-randomized trial[J].Acta Anaesthsiol Scand,2008,52(8):1158-1166.

中山市医学科研项目(编号2014A020181)

R614.2+7

B

1000-744X(2016)11-1171-03

2016-07-05)

△通信作者，E-mail:yangganghua745@sina.com