赵大委 陈如 马锋
(三二〇一医院泌尿外科，陕西 汉中 723000)
输尿管上段嵌顿性结石为在相同位置停留时间超过8周致使输尿管梗阻或结石附近积水程度达到中等程度结石[1]。后腹腔镜输尿管切开取石(RLUL)术、微通道经皮肾镜碎石(MPCNL)术和输尿管软镜碎石取石(FURL)术是治疗输尿管上段嵌顿性结石较为常见方法[2]。本文对这三种手术方法效果进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2015年3月至2017年3月本院输尿管上段嵌顿性结石患者150例，按照手术方式将其分成RLUL组(n=53)，MPCNL组(n=49)和FURL组(n=48)。纳入标准：(1)病情确诊经过泌尿系CT扫描和超声、静脉尿路造影和腹部平片共同确认；(2)结石位置位于L4椎体横突以上；(3)肉眼可见血尿或在镜下可以看到血尿；(4)患者腹部或腰侧经常会有疼痛感；(5)参与本研究患者均为自愿且本研究遵循伦理学原则。排除标准：(1)高血压、糖尿病等严重功能损伤疾病；(2)凝血功能异常；(3)腹部出现伤口和近期接受过其它手术；(4)妊娠期。三组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 三组患者一般资料
1.2方法
1.2.1RLUL术 RLUL组患者术前1 d进食仅为流食，且服用缓泻剂，手术当天清晨接受肾功能和超声检查。患者全麻后向健康一方侧卧，腰桥抬高，纵向切开腰大肌前内侧肾周筋膜以形成气腹，使用X射线确定结石部位，并切开结石处输尿管，使用分离钳将结石剥离取出。切口缝合使用4-0可吸收线引流管置于输尿管旁侧。导尿管留置5～7 d，排气后才能开始饮食，双J管于术后4周后拔除。
1.2.2MPCNL术 MPCNL组患者术前6 h禁止补充水分，术前30 min注入镇静剂和抗生素。患者全麻并不断向输尿导管内引入生理盐水后，患者先斜卧将F5输尿导管通过尿道插入患者结石部位输尿管，然后卧位改为俯卧。穿刺在B超引导下进行，将穿刺通道扩张至18F，并放入可剥离薄鞘，肾镜通过肾盂输尿管置入输尿管，结石粉碎使用钬激光或气压弹道，碎石随水流冲出。术后6F双J管和肾造瘘管留置，肾造瘘管于术后5～7 d拔除，并进行抗感染治疗。
1.2.3FURL术 FURL组患者术前6 h禁止补充水分，术前30 min给患者注入镇静剂。患者接受全麻后，将输尿管硬镜通过尿道置入患者结石部位输尿管，进镜至可见结石，拉直弯曲输尿管以避免结石损伤，采用钬激光将结石粉碎成直径>3 mm碎石，难以取出碎石完全粉末化。手术过程视野要保持清晰，置镜和进镜动作要轻柔缓慢，防止碰伤输尿管。输尿管支架引流使用5～6F双J管，拔管时间一般为术后2～4周。术后抗感染治疗一般持续5～7 d，尿路平片在术后3 d复查，患者术后尽量多补充水分避免尿路感染。若术中存在直径>4 mm结石上移或移至肾脏，患者术后需使用体外冲击波碎石。若术中结石向输尿管上方移动或回到肾脏结石直径达到4 mm，患者术后再使用输尿管体外冲击波碎石。
1.3观察指标与评价标准 比较三组患者术中指标(手术时间、术中出血量、血红蛋白下降量；并发症包括漏尿、出血、输尿管黏膜损伤和发热)，住院时间和住院费用，并发症发生率，手术一次成功率和净石率(残石直径≤4 mm表示净石成功)。
2 结 果
2.1术中指标比较 三组患者手术时间、术中出血量和血红蛋白两两比较差异显着(P<0.05)，其中RLUL组手术时间最短，FURL组术中出血量和血红蛋白下降量最低，见表2。
表2 三组患者术中指标比较
2.2住院时间和住院费用比较 RLUL组住院时间(4.67±0.84) d，住院费用(2.24±0.92)万元；MPCNL组住院时间(5.21±0.63) d，住院费用(1.83±0.66)万元；FURL组住院时间(3.45±0.27) d，住院费用(1.59±0.83)万元。三组患者住院时间(MPCNL组>RLUL组>FURL组)和住院费用(RLUL组>MPCNL组>FURL组)两两比较差异具有统计学意义(F=97.96、8.29，P<0.05)。
2.3并发症发生率比较 RLUL组发热1例，并发症发生率1.89%；MPCNL组发热1例，出血2例，并发症发生率6.12%；FURL组出现发热2例，输尿管黏膜损伤3例，出血2例，并发症发生率14.58%；三组并发率比较差异具有统计学(χ2=6.13，P<0.05)。
2.4手术一次成功率和净石率比较 MPCNL组中有1例患者由于结石移至其他位置，1例结石被息肉完全包裹导致手术失败，改行常规手术。三组手术一次成功率，术后7 d和1个月净石率之间比较差异显着，且RLUL组和MPCNL组净石更有效(P<0.05)，见表3。
表3 三组患者手术一次成功率和净石率比较[n(%)]
3 讨 论
输尿管上段嵌顿性结石常常会造成进行性肾功能损伤，而目前碎石常用微创治疗方法主要包括RLUL术、MPCNL术及FURL术，但这三种手术方式用于治疗输尿管上段嵌顿性结石各有优劣。
FURL术中所用钬激光结石具有对组织损伤小，出血量少，手术视野清晰便于手术进行等优点，同时其是三种方法中手术时间，住院时间和住院支出最少方法[3]。本研究发现采用FURL治疗输尿管上段大结石，手术出血少、住院时间短及费用少，与桂志明等[4]研究结果相似。本研究中FURL术一次成功率和碎石率较低，其可能原因为患者进行手术时，脚处于低位，灌注压力不足，碎石功率不能达到理想状态，遂其碎石率较低。FURL碎石术后较易造成输尿管黏膜损伤、出血和发热等并发症[5]。
MPCNL术已较为成熟，其穿刺点选择位于第11肋间经肾中盏或上盏后组，可以较为便利取出输尿管比较下部结石，其操作不会被输尿管狭窄、弯曲形态、被包裹结石影响，还可以粉碎患侧肾结石[6]。史天鹏等[7]使用MPCNL术治疗上尿路结石成功率为100%，一次结石清除率为95%，1个月后结石清除率为100%，这与本研究结果相似。在MPCNL术时应注意术前导管置入位置应处结石下端，避免结石移至其他部位；术中为避免结石碎片下落注水方向可选择由下向上[8]。
RLUL术可以用于清除无法采用FURL或MPCNL术除石，或结石直径较大、嵌顿期超过2个月等结石。该术可以一次成功完成手术，结石一次性清除[9]。RLUL术中结石无法转移至肾盂或肾盏，后腹腔镜下易于缝合打结以及术后置入双J管引流可以保证该术成功完成。但在置入双J管时操作难度较大，有研究者[10]认为置入双J管不仅费时还会加大手术创口切开和取石难度，其建议使用输尿管支架替代双J管。赵国防等[11]则认为仅采用内支架管将双J管送入输尿管远端，可减少放置时间。RLUL手术切口较小、疼痛程度轻、患者易恢复、术后可较快进食，可快速下床走动锻炼。
综上，RLUL术手术成功率高，术后并发症发生率低，但费用较高，并且创伤相对较大；MPCNL术结石清除率高，不受输尿管形态限制；FURL术中出血少，但结石清除率低，术后较易发生并发症。三种净石方式各有优劣，在应用中应结合患者实际病情变化，选择最优方式。
