吉佳 王世强 邓燕宏
(重庆大学附属肿瘤医院/重庆市肿瘤医院神经肿瘤科，重庆 400030)
水钠紊乱及尿崩症是颅咽管瘤术后最常见的并发症[1]。有学者[2]发现，对颅咽管瘤术后患者进行循证护理干预后，尿崩症及电解质紊乱得到有效控制，提高了护理质量。循证护理是一种归纳临床实践证据、护理专业技能、患者病情与需求，制定护理计划，指导临床护理的一种护理模式[3]。本文旨在观察分析颅咽管瘤患者实施循证护理对其术后并发水钠代谢紊乱的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2013年1月至2017年1月于本院初诊为颅咽管瘤患者103例，其中男50例，女53例，年龄10～76岁，平均年36.8岁。随机分为对照组和实验组，对照组51例，男25例，女26例；实验组52例，男25例，女27例。患者均在全麻下行开颅手术，手术采用鼻内镜手术或经颅手术。纳入标准：经高年资的神经外科主治医师评估，完善影像学检查及临床表现符合颅咽管瘤的初发患者；积极配合护理者；无使用治疗药物的禁忌症；患者和家属签署知情同意书。排除标准：术后病理非颅咽管瘤者；复发的颅咽管瘤；存在手术禁忌或无法手术者；不愿参与该课题计划，未签署知情同意书者。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法 对照组采用脑外科常规护理[4]。实验组在常规护理的基础上辅以循证护理，以“颅咽管瘤”、“水钠紊乱”进行计算机检索，查询颅咽管瘤围手术期护理相关文献，对患者病情进行精准化分析，采用循证护理模式：(1)尿崩症围手术期循证观察要点：术前观察患者基本情况，卡氏评分，各项辅助检查结果，一旦患者有以下情况需考虑水钠紊乱，患者烦渴、多饮、多尿、尿量大于>200 ml/h，有嗜睡、乏力、精神萎靡、心悸、抽搐甚至昏迷表现，皮肤弹性下降，是否有出汗或干燥等脱水表现。术后密切监测患者尿量，准确记24 h出入量，监测尿比重，观察尿液颜色，观察患者生命体征及意识改变；本科室特制定的《颅咽管瘤术后24 h出入量及每小时尿量自录表》以简单明了的表格形式督促患者及家属准确记录24 h出入量及每小时尿量，提高家属的重视程度及依从性；根据患者及家属心态做好术前谈话，预防性讲解术后并发症及相关表现，适当宽慰患者，建立信任，战胜疾病的信心与勇气；术后关心与沟通，缓解其紧张情绪，以便积极配合临床诊疗与护理；嘱患者适量饮水，避免水中毒，对意识不清者，尽早通过鼻饲或静脉途径给予适量水量。(2)钠离子紊乱钠循证护理观察要点：护士需悉知血生化正常值，术前护理措施同前述。术后遵医嘱早晚抽血查生化，及时协助医生发现并处置；单纯性高钠的患者应补充外源性ADH，同时多饮水以稀释血液，可采用少量多次饮用温开水，并限制钠盐的摄入量，静脉补液改用5%或10%葡萄糖，饮食以低钠饮食为主。单纯性低钠的患者，护士应协助医师鉴别抗利尿激素异常综合征(SIADH)或脑性盐耗综合征(CSWS)，并对症治疗。如为SIADH，应在补钠的同时限制水的摄入量，静脉补液以晶体液为主。切勿短期快速输入过多高渗液体，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症或脑桥外髓鞘溶解症，造成脑损害甚至死亡。如为CSWS，应遵医嘱补充钠盐，同时补充液体以扩容[5]。
1.3观察指标 观察两组患者并发症发生率(含尿崩症及钠离子紊乱)、严重程度(连续观察24、48及72 h)、水钠紊乱被纠正的速度、住院时间和住院费用情况。水钠紊乱得到纠正是指术后首次发现水钠紊乱到水钠恢复正常并稳定数天。
2 结 果
2.1两组并发水钠紊乱情况比较 术后对照组尿崩症16例(31.4%)，钠离子紊乱15例(29.4%)；观察组尿崩症17例(32.7%)，钠离子紊乱14例(26.9%)。术后两组水钠紊乱发生率无显着变化(P>0.05)；对照组尿崩症尿量较实验组多(P<0.05)；术后24、48及72 h监测的实验组水钠紊乱的严重程度显着低于对照组，且纠正速度明显快于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组并发水钠紊乱情况比较
注：与对照组比较，*P<0.05。
2.2两组住院时间及住院费用比较 对照组住院时间(14.25±0.40) d，住院费用(4.64±0.07)万元；实验组住院时间(12.59±0.35) d，住院费用(4.11±0.08)万元。实验组住院天数及住院费用少于对照组(P<0.05)。
3 讨 论
颅咽管瘤是鞍区常见肿瘤，由于鞍区解剖结构复杂，颅咽管瘤手术常影响垂体和视丘下部，术后患者常并发尿崩症及水钠电解质紊乱等，严重者甚至可能危及生命[6]。良好的围术期护理，既可以减轻患者并发症的严重程度，加快恢复，同时可以缩短住院时间、减少医疗费用，因此，针对颅咽管瘤的患者行全程围手术期的循证护理尤为重要。鞍区肿瘤术后并发症的发生与肿瘤部位、手术方式、术后病理性质等多种临床因素密切相关，因此本课题组仅以颅咽管瘤入组，避免因以上因素的干扰导致实验设计的不合理和统计分析的偏倚，而术后并发症的发生率无明显差异也提示该课题设计方式的科学性。本课题组通过对颅咽管瘤患者采用常规护理的基础上，辅以围手术期的循证护理，以术后并发症的发生率、水钠紊乱的严重程度和纠正速度、患者住院时间、费用为观察点，发现尽管对照组也采用了饮食护理指导及健康教育，但未对患者进行预见性护理及针对性的心理护理干预，因此尽管术后并发症的发生率相似，但与实验组相比，并发症更为严重且更难以纠正，并发症的有效纠正是患者术后恢复的关键，围手术期的循证护理可协助临床医师及时发现患者前驱症状，有助于缩短并发症的诊疗过程，提高临床救治效率，加快术后恢复。
在临床诊疗过程中，监测术后24、48及72 h的钠离子情况是评估其水钠紊乱严重程度的重要指标。本课题组通过监测该指标，可有效评价钠离子紊乱的严重程度，同时从侧面了解钠离子紊乱纠正的速度，随着水钠紊乱的快速纠正，患者在院的天数和住院费用均可缩短与降低。通过围手术期循证护理干预，对患者及其家属进行颅咽管瘤术后并发症宣教，可指导家属有效观察患者精神、皮肤弹性、尿量及尿色泽等临床指标，协助医护及时发现水钠紊乱，对其进行饮食指导，加速纠正速度；另外针对性的心理健康指导，还能消除患者的不信任与悲观不良情绪，从而更好地配合医护治疗，促进术后恢复。
综上所述，颅咽管瘤患者实施循证护理可有效减轻患者术后水钠紊乱的严重程度，加快患者水钠紊乱的纠正，缩短患者平均住院时间，减少住院费用，促进患者康复，改善护理质量。
