王勤
(上海市奉贤区中医医院检验科，上海 201400)
近年来由于抗生素的滥用及各类侵入性治疗的使用，导致细菌耐药性的产生及院内感染的情况较为严重。相对其他多重耐药细菌，产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌在在临床上最为常见。超广谱β内酰胺酶主要包括TEM、SHV、CTX-M、PER、VEB等类型。这类水解酶具有广泛的水解底物谱，能破坏青霉素类和头孢菌素类结构中的β内酰胺酶环，使之失去抗菌活性致使细菌耐药，常常给临床治疗带来困难[1]。本研究对我院住院患者肠道定植及与临床分离出来的ESBLs大肠埃希菌进行同源性分析了解临床标本中病原体是否与肠道中筛查出的ESBLs大肠埃希菌具有相关性。
1 材料与方法
1.1菌株来源 收集奉贤区中医医院检验科2018年7—12月临床分离标本中产ESBLs大肠埃希菌(剔除同一病人分离的菌株)共15株，同期住院患者主动筛查出的ESBLs大肠埃希菌株根据菌落形态，生化反应，药敏试验等挑出的可疑同源性菌株47株，共计62株。
1.2试剂及仪器 培养基：梅里埃ESBLs显色培养基。细菌鉴定板条：革兰氏阴性细菌鉴定卡GN13、革兰氏阴性细菌药敏卡片AST-GN13。主要仪器：恒温箱、Comepack-2细菌鉴定仪、CHEF MAPPER XA脉冲场凝胶电泳系统、 Gel Doc XR+型凝胶成像系统。
1.3检测方法 经主动筛查用ESBLs显色培养基筛查出住院患者的产ESBLs大肠埃希菌株后用Comepack-2细菌鉴定仪进行细菌鉴后，通过菌落形态，生化反应，药敏试验选出来的与近期临床感染患者分离出产ESBLs大肠埃希菌疑似同源性标本进行脉冲场凝胶电泳分析。
2 结 果
2.1在62株标本中运用软件分析有4株菌株的PFGE图谱一致，相似性达100%。八组菌株(每组各2株)的相似性达到85%以上，其中有两组菌株的的相似性分别达到达到93.8%及94.4%。
2.2各科室ESBLs大肠埃希菌定植率 我院2018年7—8月各科室在入院24 h(1 631例)患者及入院1周后(1 510例)患者定植情况：ICU、大内科、外科差异有统计学意义(χ2=7.06、8.61、4.84，P<0.05)；其他科室差异无统计学意义(P>0.05)。
表1 临床各科室在入院24 h及入院1周后ESBLs大肠埃希菌定植率
3 讨 论
在62株做同源性分析的标本中有一组(4株)菌株的PFGE图谱相似性达100%。均在内科病区：内一(2株分别分离自7月20日及7月21日的肛拭)、内二(1株分离自7月19日中段尿标本)、内三(1株分离自7月23日肛拭)。3株肛拭均为住院1周后采样，提示这3例患者(55岁、83岁、84岁)肠道定植的菌株可能来源于7月19日中段尿中分离出的菌株。还有一组(2株)菌株的PFGE图谱相似性达94.4%：骨科(1株分离自7月17日肛拭)，内二科(1株分离自7月21日中段尿标本)提示骨科患者定植的菌株导致内二科患者(65岁)发生感染的可能性。另一组(2株)菌株的PFGE图谱相似性达93.8%。分别是五官科(1株分离自7月23日肛拭子)、妇科(1株分离自8月3日肛拭子)提示妇科住院患者(70岁)定植的菌株可能来源于五官科住院患者。除第三组妇科与五官科处于相同的病区，其他2组菌株均分布于不同病区。经进一步调查发现由于病区间的护工及患者家属间有流动的可能性，导致存在交叉感染或肠道定植的可能性。
ESBLs菌株的产生及传播取决于下列多种因素；感染源(感染者或定植者)、易感人群(高龄、患严重疾病、免疫力低下、多次侵入性操作、近期手术患者等)、抗菌药物合理使用、感染控制措施执行力度等。本文显示外科、内科及ICU入院1周后各科室定植率高于入院24 h内的定植率(P<0.05)。此外三组高度同源相似度菌株中疑似被感染或被定植的住院患者的年龄均较大。由此可见，免疫力低下及侵入性操作易导致ESBLs定植率增加。
定植是指微生物存在某一部位，并能繁殖，但无症状及体征。皮肤、鼻咽口腔、泌尿生殖道和肠道为四个常见的微生物定植部位，其中以肠道最为重要，这些微生物寄生在体内不引起疾病，当机体抵抗力下降或受外界因素影响时，成为致病菌造成机体感染即引起内源性感染[2]，约有40%～60%的ICU医院感染为内源性感染。内源性定植可通过病原体在体内进行移位而实现传播。外源性感染以接触为主，尤其以医务人员手为主要传播媒介，20%～40%为通过医务人员手接触交叉感染。其次为各种侵入性操作[3]。住院患者中ICU，手术科室、烧伤科等重点科室的感染率比他其他科室发生多重耐药交叉感染及传播的风险更大。而定植者是ESBLs传播的一个源头。
在我国，目前一般不推荐对多重耐药定植患者进行常规的去定植，仅在多重耐药菌采取第一层措施(常规预防与控制措施)未控制时可考虑去定植(强化的干预措施)，(如鼻腔的MRSA的去定植治疗)。此外，美国感染控制与流行病学专家委员会(APIC)指南[4]建议对ICU及有高风险可能导致MRSA手术部位感染的外科手术等可使用去定植策略。但对肠道部位的ESBLs目前尚无有效的去定植措施。英国多重耐药格兰仕阴性菌的预防与控制指南(节选)也指出不推荐常规对口腔或消化道多重耐药菌去定植处理[5]。
主动筛查(ASC)是对住院患者或入住重点科室的患者进行微生物学标本采集培养，明确无症状的MDROs携带者，对其采取防护隔离措施，减少MDROs院内感染的发生率。平时在医疗护理工作中做好院感管理工作、合理使用抗菌药物、加强医务人员及工勤人员院感知识教育培训，好标准预防及环境清洁消毒工作即可有效预防产ESBLs大肠埃希菌的传播、定植与感染。但一些重点部门(如重症监护室、烧伤科、肿瘤病房)是患者交叉感染的重灾区。针对性地对重点部门及目标人群患者(如腹部手术患者)或产ESBLs大肠埃希菌发生院内感染爆发的情况下可采取主动筛查措施是有必要的。此外建议在筛查ESBLs大肠埃希菌基础上，再进行耐碳青霉烯类大肠埃希菌的筛查更具有意义。2015年11月英国医疗感染学会(HIS)联合工作小组发布了多重耐药革兰阴性菌的防控建议也提出对高风险人群主动筛查，而不是被动监测(一般推荐)[5]。
本研究仅针对住院病人的主动筛查，未涉及到院内医务人员及工勤人员的肠道定植情况调查。这些人作为直接与患者接触的人员如自身有多重耐药菌定植及手卫生不规范情况也是导致院内感染不容小觑的一个因素。当集中照护患者时应监控所有人员手卫生[5]，手卫生对降低院感及MDRO有重要作用。
