杜君 吴璇昭 孙旭 何坤凤 卓英权 李志蔺

(贵州医科大学附属医院小儿外科，贵州 贵阳 550004)

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分2017年1月到2017年12月我院小儿外科收治的12例先天性无肛并直肠前庭瘘患儿，均为女性患儿，无其他伴发畸形。按照瘘口直径分为两组。组一为先天性无肛并直肠前庭瘘瘘口≥0.5 cm的患儿，共8例，患儿年龄为33～183 d。组二为先天性无肛并直肠前庭瘘瘘口<0.5 cm的患儿，共4例，年龄2～10 d，组二中两例患儿因急性肠梗阻急诊入院。

1.2手术方法 组一：8例患儿术前常规行经瘘口碘水造影检查，了解直肠远端情况，有无继发性巨结肠。术前晚及术日晨分别予温生理盐水清洁灌肠，甲硝唑注射液保留灌肠处理。患儿采取气管插管+静脉吸入复合麻醉，麻醉生效后患儿取截石位，垫高臀部,消毒铺敷后，预先留置6号气囊导尿管。用5-0PDS线沿瘘口壁皮肤与直肠末端粘膜交界处间断缝合一圈作为牵引线。切开瘘管下方会阴部皮肤约0.5～1.0 cm，用针式电刀沿瘘管牵引线外圈下方切开粘膜一圈，提拉牵引线，顺着直肠瘘管粘膜下层向深部分离，小心分离直肠瘘管前壁与直肠阴道隔，同步转向两侧及后方分离瘘管，至瘘管完全游离，近端直肠需游离至腹膜返折水平。分离直肠和乙状结肠血管，缝扎或电凝止血。将直肠远端游离约8～10 cm，利用神经肌肉电刺激仪确定肛门外括约肌复合体中心位置，于该处另取一“十”字切口，切开皮肤，钝性分离皮下组织，将直肠远端通过外括约肌复合体中心拖出。冲洗会阴部切口，彻底止血后，修补后阴唇系带，予5-0PDS线连续锁边缝合会阴部切口(如术中分离瘘管前壁时阴道后壁有破损予6-0可吸收线先行修补)，重建会阴后联合。检查创口无活动性出血，切除瘘管部分，予5-0PDS线将直肠远端与“十”字切口处皮肤间断缝合重建肛门。于肛门处留置肛管并缝线固定。

组二：4例患儿术前行腹部倒立位X线正侧片，并结合会阴部B超检查，了解直肠末端位置及其距肛凹皮肤的距离[1]。由于瘘口较小，术前灌肠困难，故未行术前灌肠处理。麻醉方式同前，体位同前。麻醉生效后，常规消毒铺敷，预先留置导尿管，神经电刺激仪确定肛凹处收缩最明显区，于该处取“X”形切口，切开皮肤，皮下组织，“X”切口处皮缘予缝线牵引。用纹式钳或探针插入瘘口作为指引，钝性分离并找到瘘管和直肠末端，先游离直肠末端后外侧，对于瘘口较小，可从瘘管上方游离横过直肠阴道隔，钳夹切断，因会阴部瘘管断端较小，可旷置无需缝合；对于瘘口偏大的，可先切开直肠后壁并向两侧、向前壁逐步切断瘘管起始部，会阴部瘘口断端暂不缝合。瘘管近端缝线牵引，继续向上游离直肠直至直肠末端可以无张力下降至肛门口处，予5-0PDS线间断缝合会阴部瘘管断端，再“8”字缝合周围组织加强覆盖会阴部瘘口。切除直肠末端肠壁组织送病检[2-3]。将直肠下拉并与周围组织缝合4针固定，用5-0PDS线将直肠末端与“X”字切口处皮肤间断缝合，留置肛管并固定。

1.3术后处理及随访 术后排气即可进食母乳或流质，抗生素预防感染，常规术后3 d拔出肛管(术后如肛管周围有大便溢出，肛管可提前拔除)，加强肛周护理[4]。术后2周开始扩肛治疗，1～2次/d，10～15 min/次，持续6个月至1年[5]。每位患儿要求术后1、3、6、12月随访，之后每半年随访1次，如果有特殊情况，随时复诊。

1.4观察指标 分别记录两组患儿手术时间、术中出血量、术后排便时间、术后住院时间及并发症情况

2 结 果

2.1两组患儿围手术期情况比较 12例患儿手术过程顺利，组一患儿手术时间较组二短，差异具有统计学意义(P=0.03);两组患儿术中出血量、术后恢复排便时间、术后住院时间无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿围手术期情况

2.2并发症情况比较 组一有5例患儿出现术后并发症，其中2例经瘘口直肠末端剥离时阴道后壁破损，予6-0可吸收线修补，会阴部切口一期愈合；另外直肠黏膜外翻3例(均为经瘘管剥离直肠末端一期肛门成形术的患儿)，经人工扩肛治疗后好转。组二未见术后并发症发生。全组病例术后肛门排便功能和控便功能满意。

3 讨 论

先天性无肛并直肠前庭瘘是一种需要手术治疗的疾病[6]，手术时机应根据患儿瘘口大小及有无肠梗阻表现来决定，对于瘘口大且没有肠梗阻表现的患儿，我们主张待患儿满月后或半岁内进行手术治疗，手术方式我们采用经瘘口剥离直肠末端一期肛门成形术，随患儿年龄增长，会阴部解剖层次较清晰，因瘘口偏大，利于缝合牵引分离；对于瘘口较小，特别是并发急性肠梗阻的患儿应及早手术治疗，而对于该类患儿因患儿年龄较小，会阴部解剖层次欠清，且瘘口较小，分离困难，如采用经瘘口剥离直肠末端存在一定难度，术中易损伤阴道后壁，故对于该类患儿，我们采用经会阴离断直肠末端一期肛门成形术。无论采用什么术式，术中尽量保护和利用那些位置异常和发育不全的肛周肌肉至关重要。一方面应使直肠通过或位于耻骨直肠肌环及外括约肌中心，另一方面也应尽量保存和利用肛门内括约肌及其功能[7]。两种手术方式都没有分离外括约肌和肛提肌，会阴体和肛周神经血管损伤小，保留内括约肌，并利用神经肌肉电刺激仪把直肠直接由外括约肌复合体中心拖出，最大程度保留了排便控便功能[8]。

手术成功的关键总结有以下几点：(1)术前需行充分的肠道准备：术前清洁灌肠，避免术中大便污染。对于术前灌肠困难的，术中切开直肠后壁时助手应随时吸引肠道内大便，避免污染创口，切开肠管后壁及侧壁后予碘伏小纱条填塞肠腔，避免大便外溢。(2)术中操作时，需小心仔细，动作轻柔，暴露充分。避免盲目分离。游离直肠末端需充分，保证在无张力条件下重建肛门[9]。(3)分离过程中，如阴道后壁有破损时，不着急立即修补，而是在直肠末端游离结束肛门成形前再行修补。即避免游离直肠末端时牵拉直肠引起修补部位进一步损伤[8]。(4)术后需加强肛周护理，避免肛周感染，直肠回缩；术后坚持扩肛治疗，避免瘢痕形成致肛门狭窄发生[10]。