冯学武 郝虎萍 刘小军
(1.延安市宝塔区人民医院骨科，陕西 延安716000；2.榆林市府谷县人民医院骨科，陕西 榆林 719499)
胸腰椎骨折是指T11～L2椎体节段骨折，后方韧带复合体损伤是胸腰段骨折最常见损伤，目前对伴后方韧带复合体胸腰椎骨折手术治疗是主流方案[1]。但固定方式一直仍存在异议，传统椎弓根螺钉内固定需对竖脊肌进行剥离，且长时间挤压和牵拉易引起肌纤维水肿，远期会出现纤维瘢痕化，肌功能下降，腰背部无力、僵硬感。而随着脊柱微创技术发展，短节段经皮微创成为新型治疗方法，该术式不需对椎旁肌长时间牵拉和广泛剥离，不会损伤脊神经后支和关节囊，后方韧带复合体得以保留，远期疗效好，降低腰部僵硬和顽固性腰痛等脊柱融合并发症[2-3]，但微创是否在术中会损伤神经等存在争议。本研究比较短节段经皮微创与传统椎弓根螺钉内固定治疗伴后方韧带复合体损伤的胸腰椎骨折情况，以期选择最佳治疗方案，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2016年3月至2019年3月我院伴后方韧带复合体损伤的胸腰椎骨折患者80例，按照固定不同方式分成观察组(短节段经皮微创)和对照组(传统椎弓根螺钉固定)，每组40例。观察组，男29例，女11例；年龄(46.74±3.41)岁，体质量指数(23.31±3.78)kg/m2；损伤部位：T118例，T1212例，L110例，L210例；高处坠落伤19例，交通事故伤12例，其他9例。对照组男30例，女10例；年龄(46.81±3.43)岁，体质量指数(23.36±3.83)kg/m2；损伤部位：T117例，T1213例，L112例，L28例；高处坠落伤17例，交通事故伤13例，其他10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：患者均有明确外伤史，结合影像学检查明确为伴后方韧带复合体损伤的胸腰椎骨折；均完善相关术前检查；无手术禁忌证；无脊髓神经损伤症状，均为新鲜骨折。排除标准：合并结核、肿瘤等；合并颅脑损伤；骨质疏松。
1.2治疗方案
1.2.1观察组 行采用单轴向螺钉系统，患者取俯卧位，胸腹部垫高，先进行体表定位，明确病变节段。标志后常规消毒铺巾，以标记4个椎弓根为中心，平行做4个1.5 cm切口，尖刀直接切至筋膜下，钝性分离至关节突，穿刺针在C臂机引导下穿刺定位，正位片见针尖在椎弓根外上象限，侧位片见穿刺针和终板平行，在椎体前缘2/3处。然后置入导丝，逐级扩管，C臂机监视下拧入椎弓根螺钉，经肌间隙将预弯好矫形固定棒固定，适当撑开恢复椎体高度，最后上尾帽、锁紧，折断钉尾。术后预防使用抗菌药物1 d，循序渐进功能锻炼。
1.2.2对照组 体位和麻醉方式同观察组，先体表定位划线确定病变节段上下椎体，常规消毒铺巾，切开皮肤、皮下组织、筋膜层，沿竖脊肌切开，暴露出椎弓根体表标志点，先开口定位明确病变节段上下椎后椎弓根螺钉固定，预弯固定棒，将固定棒置入椎弓根螺钉尾帽，适当撑开，拧入尾帽并旋紧，折断钉尾，放置负压吸引球，48 h后拔除，其余治疗同观察组。
1.3观察指标 (1)围术期指标比较：比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后24 h肌酸激酶值、术后佩戴支具下床时间。(2)临床功能比较：比较两组疼痛视觉模拟评分(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)变化情况。VAS评分评价疼痛情况，0为无痛，10为剧痛[3]，让患者对自身疼痛感觉标记并统计。ODI包括疼痛、生活自理、提物、行走、站立、睡眠、性生活等10方面内容，每个5分，分数越高则功能障碍越重[4]。(3)影像学比较：比较两组术前、术后3个月Cobb角、椎体前缘高度：伤椎前缘实际高度/伤椎前缘参考高度×100%[5]。Cobb角为侧位片伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体下终板线垂直线的夹角。
2 结 果
2.1围术期指标比较 观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后24 h肌酸激酶值、术后佩戴支具下床时间均显着低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组围术期指标比较
2.2临床功能比较 两组术后第3天VAS评分均低于术后第1天(P<0.05)，组间术后第1、3天VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月两组ODI评分均低于术前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组临床功能比较分)]
2.3影像学比较 两组术前伤椎前缘高度、Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组伤椎前缘高度显着高于术前，Cobb角显着低于术前(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组影像学比较
3 讨 论
伴后方韧带复合体损伤的胸腰椎骨折治疗原则是减少对周围组织损伤，有益于术后康复，能自我调节胸腰段活动过程，尽可能保留后方结构完整性，使脊柱稳定性得到维持。短节段经皮微创正符合这一原则，微创导针技术在肌间操作，能明显降低手术操作，因未对肌肉等造成损伤，故不会造成关节囊周围血管网破坏，减少脊神经损伤[6]。且从远期效果看，短节段经皮微创能减少椎体旁去神经营养萎缩、大面积纤维化、肌肉无力、局部感觉障碍等症状。且该术式在C臂机透视下逐步进行，手术部位暴露时间短，且也符合三柱矫正固定技术，能很好矫正脊柱后凸畸形，给予脊柱即刻稳定性[7]。研究[8]认为，椎体旁多裂肌是从颈椎至骶椎的肌肉组织，在脊柱背伸运动中有至关重要作用，能维持椎体前凸。短节段经皮微创避免损伤多裂肌剥离，未加重原有损伤，且在术中能恢复椎体高度，维持脊柱稳定性。
本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后24 h肌酸激酶值、术后佩戴支具下床时间均显着低于对照组(P<0.05)。说明采用短节段经皮微创肌酸激酶含量明显偏低，对组织损伤性小，能减少损伤[9]；缩短住院时间，减少医疗费用支出，提高患者生活质量；固定效果好，能恢复脊柱稳定性。本研究结果还显示，两组术后第3天VAS评分均低于术后第1天(P<0.05)，组间术后第1、3天VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月两组ODI评分均低于术前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。术后3个月，两组伤椎前缘高度显着高于术前，Cobb角显着低于术前(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。说明该术后疼痛轻，术后恢复快，同时能短期恢复患者生活；短节段经皮微创能通过椎弓根直接对骨折进行复位，增加抗应力，且脊柱稳定性好[10]，特别适合伴后方韧带复合体损伤的脊柱骨折。
综上，短节段经皮微创治疗伴后方韧带复合体损伤的胸腰椎骨折疗效显着，能恢复椎体高度，且脊柱稳定性好，同时，在置入椎弓根螺钉时要求准确，不伤及脊神经，否则会造成医源性损伤。
