杨娜 杨平 刘燕 综述 张莉△ 审校
1.遵义医科大学护理学院，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563000)
肝性脑病(HE)又称肝昏迷，是由严重肝功能障碍或门体分流术(TIPS)后引起的神经精神紊乱的综合征，主要表现为行为异常、认知障碍、以及运动功能紊乱，其常见于失代偿期肝硬化[1]。据文献报道[2]，其中75%的HE患者有中度至重度营养不良，营养不良会加重HE患者的病情，严重影响患者的生活质量和疾病预后。因此，早期了解HE患者营养不良的影响因素，并对HE患者进行营养不良的筛查、评估与干预尤为重要。
1 HE患者营养不良的影响因素
1.1营养摄入不足和(或)营养物质吸收功能异常 营养摄入不足是肝硬化合并肝性脑病患者出现营养不良的主要影响因素。由于肝硬化患者出现大量腹水，血清瘦素水平的升高和肿瘤坏死因子(TNF-α)增加等原因，以及肝硬化患者需控制钠盐摄入，改变了食物的口感，均可引起患者食欲减退[3]，减少了营养物质摄入量。另外，各种医源性因素(如胃镜检查或者腹部超声)会使患者处于空腹状态，因此严重影响患者的进食量，导致营养物质摄入不足。肝硬化患者由于胆汁酸生成减少、门脉高压性胃病、肠道菌群改变等因素会引起其营养物质吸收功能障碍，进一步出现营养不良状态。
1.2营养筛查与营养评估 早期营养筛查与营养评估对HE患者下一步的营养支持至关重要，然而肝脏是人体内最大的代谢“化工厂”，在调控三大营养物质代谢过程中发挥着核心作用，大量营养物质代谢改变是肝硬化患者发生营养不良的原因之一。当肝细胞受损时，肝细胞储存、合成和分解糖原的能力降低，从而出现糖异生，肝硬化患者易产生胰岛素抵抗，降低糖耐量，导致葡萄糖代谢氧化、利用率下降，进一步提升患者对蛋白质的需求和脂肪的氧化利用率[4]。脂肪、肌肉组织在HE患者调节氨代谢中起着重要的作用，肌肉质量的减少影响了患者的神经精神状态和营养状态，因此当机体出现高代谢状态时，会增加患者发生营养不良的风险[5]。
2 营养筛查与营养评估
早期营养筛查与营养评估对HE患者下一步的营养支持至关重要，然而采用单一的方法不能有效地评估患者营养不良的程度。在临床中通常需要多种方法相结合进行营养评估。
2.1营养筛查 体质量指数(BMI)<18.5或Child-Pugh C级的肝硬化患者可直接进行营养不良程度评定。除此之外，对于其他肝硬化患者应进行营养筛查后，对有营养风险或营养不良风险的患者进行营养评价，以确定营养不良类型和程度。目前HE患者营养风险筛查方式尚无统一的金标准。2002年，丹麦学者Jens Kondrup首次提出营养风险筛查工具(NRS-2002)，NRS-2002因包含BMI指标，不适用于无法站立或体液潴留的肝病患者，但适用于我国早期肝病患者[6]。英国皇家自由医院营养优先工具(RFH-NPT)最早是由英国的一项多中心试验研发的，是目前肝硬化合并HE患者营养不良风险筛查可选择的最佳工具[7]。该工具简单易操作，不受时间和空间的限制，耗时较少。因此，临床上可推荐医护人员使用RFH-NPT对HE患者进行营养不良风险筛查。
2.2营养评估
2.2.1主观全面评定(SGA) SGA是在临床营养评定中被广泛应用的评分工具。采集患者近半月的体重下降情况、饮食摄入改变情况、消化道症状、活动能力改变、应激反应及三头肌皮褶厚度(TSF)、肌肉消耗情况、踝部水肿情况方面内容，综合评定以确定肝硬化患者营养不良程度，主观评定为营养良好、中度营养不良或严重营养不良[8]。据文献报道[9]，SGA的可靠性和特异性较好，但依赖于患者的主观感受，因此不足以评估肝硬化合并肝性脑病的患者的营养状况，应综合各种营养评定方法进行营养评估。
2.2.2人体测量学方法 欧洲肠外肠内营养学会指南和我国慢性肝病营养支持专家共识提出人体测量学指标是评价肝病营养状况的有效方法[10-11]。常用指标包括BMI、上臂围(AC)、上臂肌围(AMC)、TSF、手握力(HGS)等。研究[12]显示，TSF和AMC已作为评估肝性脑病患者营养状况的最常用的方法，而国内研究使用该两种方法较少。研究[13]表明，HE发生营养不良与肌肉减少症有关，肌肉质量的损失是HE患者发生营养不良的危险因素，因此早期对HE患者进行肌肉质量与肌肉功能的评估是必不可少的。HGS是国外研究者常用来评定肝病患者肌肉功能的指标，可使用电子握力计测定，简便易行、应用广泛，但国内常使用BMI、AC、TSF等指标来评定肝病患者的肌肉功能。
2.2.3人体成分分析 生物电阻抗分析(BIA)是一种基于身体组织导电特性的营养评估方法，具有简便快捷、无创、准确性高的特点。相位角(PhA)可通过BIA检测获得，PhA的数值与肝病患者营养不良显着相关，不受水肿及体液潴留影响，是患者预后良好的指标，且PhA≤4.9被视为营养不良[14]。双能X射线吸收法(DEXA)通过低剂量X射线可较为精确地测定人体脂肪组织、肌肉组织及全身骨密度等，评估肝硬化合并肝性脑病患者的全身骨骼肌质量[15]，从而评定患者营养状况。另外，核磁共振或CT扫描也可作为营养不良的测定方法，但因其费用高、辐射强等原因临床应用受到限制。
3 HE患者营养不良的干预进展
营养不良是HE患者疾病进展的危险因素，对患者的生存质量、疾病预后以及住院时间、住院费用产生消极影响。因此，进行合理的干预是降低肝性脑病患者营养不良发生率的关键之处，现就HE患者营养不良的营养干预和运动干预方面阐述如下。
3.1营养干预
3.1.1降低血氨的水平 在HE患者中，由于氨的产生受到营养膳食成分的影响较大，因此氨代谢会影响HE患者的营养状况，可通过减少氨的生成和吸收以及促进氨的清除来进行营养干预。补充乳果糖、益生菌以及支链氨基酸等以HE患者降低血氨的水平，在一定程度上减少HE患者营养不良的发生率，提高HE患者的生存率和改善其生活质量。
3.1.1.1乳果糖 乳果糖是由果糖和半乳糖组成的不可吸收的二糖，用于预防首次发作后HE的复发[2]。乳果糖不仅可从胃肠道中清除含氮物质，还可营造酸性肠道环境，将氨转化为不可吸收的铵，进一步降低氨水平。但长期使用乳果糖可能会导致患者出现严重腹胀腹泻、低钾血症、低钠血症、恶心呕吐等表现，因此在临床上医护人员应根据患者的耐受程度对乳果糖的剂量和使用时长进行调整。一项研究表明[16]，69%的HE患者未能按要求乳果糖而再次入院，导致生存质量下降，究其原因是患者缺乏服用乳果糖相关知识。因此，医护人员应对患者进行相关知识的健康宣教，出院时并做好监督指导，并定期随访，以提高患者的服药依从性。
3.1.1.2益生菌 益生菌可调节HE患者的肠道微生态环境，减少血氨的产生，从而降低肝性脑病的发生。A.Agrawal等[17]临床试验结果表明，益生菌和乳果糖在预防HE的发生均有效，因而当患者无法耐受乳果糖带来的不良反应时，益生菌可作为降低血氨水平的适宜选择。
3.1.1.3支链氨基酸(BCAA) BCAA是由骨骼肌代谢的常见必需氨基酸，包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸。支链氨基酸主要负责刺激肌肉蛋白质合成和抑制蛋白质分解。HE患者口服BCAA后可以通过促进氨降解来改善其临床状况，已广泛应用于我国临床上HE患者的治疗中。补充BCAA可减少肌肉细胞质量的损失和蛋白质的分解，降低其营养不良的发生率[13]。
3.1.2摄入足够能量与优质蛋白质 HE患者由于肝脏受损，大量营养元素的利用率降低，能量消耗的增加，因而需要摄入更多的能量以维持正常需求。根据目前的指南与共识意见推荐BMI为18～30 kg/m2的患者每天能量摄入为35～40 kcal/kg，BMI>30 kg/m2的患者每天能量摄入为25～30 kcal/kg[18]。氮代谢与肝性脑病的发生息息相关，因此，在肝性脑病的营养治疗中，维持正氮平衡是必要的。摄入充足的蛋白质可避免负氮平衡，患者预后有益。但有文献[19]报道，35%的肝硬化患者摄入高蛋白饮食可能会加重肝性脑病，低蛋白饮食可减少患者肠内氨的产生，从而防止肝性脑病的恶化。国内相关指南[20]表明，轻微型肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量，严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入至目标量。
3.1.3选择适宜进餐次数、营养摄入途径和夜间加餐 建议HE患者少量多餐进食，每日4～6餐，尽量避免空腹时间超过3～4 h，鼓励患者在两餐之间吃少量、频繁的食物或零食[21]。HE患者夜间代谢高，夜间加餐比白天加餐更有效。研究[22]表明，轻度肝性脑病患者首选经口进食补充能量和营养物质，若经口进食不能满足能量与营养素需求时，可给予口服营养制剂。营养方式的选择取决于患者的胃肠道功能和对营养供给方式的耐受程度。严重肝性脑病不能经口进食者，可给予肠内营养或肠外营养进行营养支持。HE患者夜间加餐(以碳水化合物和蛋白质为主)可缩短隔夜进食的时间，可有效减少蛋白质和脂肪的消耗以及有利于肝脏的修复，防止肌肉质量减少，提升患者的生活质量水平。
3.1.4补充微量元素与维生素 缺乏微量营养素和维生素会在一定程度上引起HE患者发生营养不良。由于摄入不足，维生素和微量元素的合成或储存障碍，导致机体各种微量元素不足，而维生素B是组成肝脏代谢所需酶的辅酶的重要物质，HE患者缺乏维生素B会加重患者认知功能受损。低钠血症、低镁血症以及低钙血症会影响HE患者脑功能状态，加重病情。一项随机临床试验表明[23]，低剂量补锌可防止HE患者病情恶化。因此，医护人员应综合评定患者的营养状况，及时给予补充适量微量元素与维生素。
3.2运动干预 HE患者营养不良与肌肉萎缩有关，出现肌肉质量减少和肌肉功能减弱进一步加重其营养不良程度。因而，优化骨骼肌质量是治疗HE患者营养不良一个重要目标。在机体中，合理运动可激活蛋白质合成，刺激肌肉卫星细胞增殖，能显着增强瘦体重和力量，从而在一定程度上预防HE患者发生营养不良。一项随机试验探讨了有计划的有氧运动在早期肝硬化患者中的作用，表明中度有氧运动可提升患者耐力和肌肉质量，改善机体功能，但有氧运动对肝性脑病评分但没有显示出任何影响[24]。此外，阻力训练在肌肉构建和力量增强方面更为明显，其可加速机体蛋白质合成、增加肌肉力量。国外学者[25]在营养疗法的基础上针对肝硬化患者开展了为期14周的体育锻炼计划(有氧运动或阻力运动联合其他运动项目)，提高了通气效率，改善生物电阻抗分析的相位角，改善了营养状况。肝性脑病患者适当地进行有氧运动与阻力训练可提升骨骼肌质量与功能，在一定程度上预防疾病的进展与营养不良的发生。从实践的角度来看，患者在营养和蛋白质摄入不足的情况下进行运动锻炼会进一步促进蛋白质分解代谢和肌肉质量的损失。此外，对于腹水和血管收缩系统明显障碍的患者应谨慎运动导致其肾功能损害。因此，在开始运动锻炼前，医护人员需要对患者进行适当的疾病评估和营养评估并及时给予营养补充，应根据患者的耐受能力与营养状况制定适当的锻炼计划，从而提升HE患者的日常生活活动能力和健康水平。
4 小 结
综上所述，营养不良已成为HE患者不可忽视的并发症，对患者的生活质量及预后产生不良影响。目前针对肝性脑病的干预研究已经取得了一定的进展，营养优化和适度的运动锻炼在一定程度上可有效预防肝性脑病患者发生营养不良，减少住院时间，提高生活质量。但肝性脑病营养不良的评估方法尚未统一标准，未来还需深入研究，制定适宜于HE患者的个体化营养评估工具，为进一步的营养支持提供基础。
