郑志伟 安亚平 俞杉 熊倩 吴强
(贵州省人民医院心内科，贵州 贵阳 550002)
慢性心力衰竭 (CHF) 是各种心脏疾病的终末阶段，发病率及病死率高，是当今重要的心血管疾病之一。心脏再同步化治疗用于改善患者心脏的失同步从而改善心衰，目前已广泛应用于临床诊疗过程中。部分患者在植入CRT后出现心室的逆重构，即心脏结构恢复趋向或达到正常水平，临床症状明显改善，这类现象称为超反应。本文报道3个CRT超反应病例，并结合文献进行复习。
1 资料与方法
1.1一般资料 病例1，男，58岁，因“活动后乏力、心悸4月”于2018年8月3日入院；入院心电图示：窦性心动过缓，完全性左束支传导阻滞(QRS 150 ms)，I°AVB，平均心室率53bpm；超声心动图示：左房内径增大(LA)33.9 mm，左室内径增大(LV)53 mm， 二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室射血分数(EF)39%。经冠脉造影排除冠状动脉病变，诊断：原发性扩张型心肌病，心脏扩大，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅲ级(NYHA)。病例2，男，69岁，因“胸闷气促1月”于2018年12月12日入院；既往大量饮酒史；入院心电图示：窦性心律，电轴左偏，完全性左束支传导阻滞(QRS 180 ms)；超声心动图示：LV：59.4 mm，LA：32.8 mm， 二尖瓣中度返流、三尖瓣轻度反流，EF：35%。诊断：酒精性心肌病，心脏扩大，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅲ级(NYHA)。病例3， 男，70岁，因“头晕15 d，晕厥3次”于2019年5月13日入院；入院心电图示：窦性心律，三度房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)，交界性逸搏心律，平均心室率53bpm；超声心动图示：LV：56 mm，LA：38 mm， 二尖瓣三尖瓣轻度反流，EF：40%。诊断：三度房室传导阻滞 心脏扩大 心功能III级(NYHA分级)。
1.2方法 CRT植入病例1、病例2患者均经血管转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及呋塞米等规范药物治疗下仍反复发作心功能不全，符合CRT的I类适应症[ 1-3]；病例3患者因III度房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)，合并心脏扩大、左室收缩功能40%，经充分与患方沟通后升级植入CRT。例1、例2均采取左腋静脉血管途径，因患者心脏扩大，冠状窦口(CS)解剖结构变异较大，以电生理四级电极定位后经左室电极输送鞘送入造影球囊行冠状静脉逆行造影，显示冠状静脉主支及分支后将左室电极(St.Jude Medical，QuickFlex μ 1258T-86、St.Jude Medical，1458Q-86)置于冠状静脉左室侧分支和冠状静脉侧后分支，之后分别将右室电极置于右室心尖部、右房电极置于右心耳处，测试参数满意后将电极与脉冲发生器连接。病例3患者由于反复晕厥，在院外经左锁骨下静脉途径安置临时起搏器，本次手术经右锁骨下静脉路径，由于右锁骨下静脉-无名静脉与上腔静脉间夹角较大，导致电生理四级电极反复尝试进入CS困难，换用可控弯十极环肺静脉标测电极导管顺利送入CS后沿电极将左室电极输送鞘送入冠状静脉主支后续行冠状静脉逆行造影显示分支血管，将左室电极(St.Jude Medical，QuickFlex μ 1258T-86)送至心中静脉、右室电极至右室心尖部、右房电极至右心耳处，测试参数满意后将起搏电极与脉冲发生器连接。
1.3随访情况 经过3月～12月的随访程控显示3例患者的起搏电极参数满意，双心室起搏均>98%，胸片电极位置较术中无明显移位，3例患者心脏结构均基本恢复正常，收缩功能得到有效改善。
2 讨 论
CRT已成为伴有宽QRS波、左室射血分数显着降低的CHF的有效治疗手段，目前国内外指南[1-2]均列为CRT适应证。CRT通过传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，遵照一定的房室间期和心室间期顺序发放刺激，实现正常的心房、心室传导，以改善心脏运动不协调，恢复房室、左右室间和左心室内运动的同步性，同时还可以改善二尖瓣血流返流[2-3]。
在CHF患者中存在35%～45%伴有心室内电传导阻滞，包括左束支传导阻滞、右束支传导阻滞剂非特异性室内传导阻滞[4]。一旦出现束支阻滞，心脏的除极顺序发生了改变，特别是发生左束支阻滞时，首先使得间隔部和右室同时除极，随后再到左室游离壁除极，使原本左右室基本同时除极变成右室比左室提前50～100 ms，即而造成左、右室收缩不同步。其次，当室间隔、左室游离壁除极不同步时，收缩亦不同步，即发生矛盾运动，从而导致左室收缩功能下降。再者，由于心电活动最后传至左室基底部后侧壁，使左室后乳头肌的电与机械活动严重推迟，并引起功能性二尖瓣后叶脱垂[5]。从而影响心脏功能，增加患者的心血管事件、房颤发生率及心衰住院率。所以左束支传导阻滞(LBBB)对CRT疗效具有重要的预测价值。
患者心功能改善、EF值提高、左值收缩末期容积改善可作为植入CRT后有反应的定义，虽然据报道有约30%的病例无反应，但仍有少部分患者在植入CRT后出现左心室的逆重构，心脏结构恢复趋向或达到正常水平，临床症状明显改善，这类现象称为超反应[6]。以往报道研究及相关回顾性研究指出预测CRT的超反应的因素有：真性左束支阻滞、QRS波宽度、左室内径、女性、非缺血性心肌病[7]，而其中真性左束支阻滞是 CRT 术后心功能恢复正常最强的预测因子[8]，其中传统的LBBB指的：QRS波时限≥120 ms，左胸导联V5、V6的导联增宽并伴有R波切迹，V1导联QRS波或成QS形，或rS形，并伴有继发性ST-T改变。但存在假性LBBB的可能。近年来，Strauss[9]等人提出了真性左束支传导阻滞(true LBBB)的概念，需同时符合以下三条标准：QRS波时限：男性≥140 ms，女性≥130 ms；QRS波形态：V1导联的QRS波成QS形，或r波振幅<1 mm而呈rS波，aVL导联的q波振幅<1 mm；QRS波伴有切迹或顿挫：在I、aVL、V1、V2、V5、V6等导联中至少有两个或两个以上导联存在QRS波的切迹或顿挫。真性LBBB提示CHF患者左束支完全丧失传导功能，更能代表心室机械收缩不同步性。一系列研究证实，伴有真性LBBB的CHF患者CRT治疗后反应性更好[10]，相关指标(如LVEF、NYHA分级等)可以恢复正常。提示了真性LBBB对CRT疗效判断具有较强预测能力。
分析本研究案例取得CRT超反应的原因：其一：本报道3例患者均为宽QRS，真性完全性左束支阻滞，如图2为例2患者的术前心电图，QRS宽为154 ms，术后1年复查心电图QRS宽为120 ms(图2、5)；其二、CRT的成功植入，在植入前3例患者均运用超声牛眼图先左室壁分成17个节段，观察左室壁运动最晚运动节段，为植入左室电极提供依据(图1、4)，将左室电极植入于此；其三：三例患者均为非缺血性心肌病；我们分析缺血性心肌病患者由于心肌瘢痕生成过多，心肌进一步纤维化及失同步，即使植入CRT也难以高比例获得左、右心室及室内同步化起搏。四：患者良好的依从性。同时我们随访发现术后随访患者左室内径、左房内径较术前缩小，左室射血分数明显增加(表1)，术后1年随访胸片可见心影明显缩小(图3、6)。这也协助我们临床精准筛选适合接受CRT治疗的患者。
表1 3例患者术前与术后12月相关参数变化
