王登锋 张江锋
(陕西省第四人民医院骨科，陕西 西安 710043)
股骨转子间骨折是指发生于股骨颈基底部至小转子水平以上的临床常见股骨近端骨折类型，老年群体是该骨折类型常见人群[1]。除人工股骨头置换外，临床多采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定或动力髋螺钉(DHS)内固定两种手术方式对患者实施复位固定，以增加股骨矩间连续性，为髋关节功能恢复提供有利条件，改善患者预后，维护患者正常活动能力及生活质量[2]。其中DHS内固定是通过拉力螺钉及高强度钢板实施的内固定方式，抗弯能力较强，PFNA内固定属髓内固定技术，铆合力较强，可减少骨质损伤。本文主要探讨PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折患者的临床效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2014年6月至2019年6月我院收治的老年股骨转子间骨折患者62例，按随机数字表法均分为研究组和对照组各31例。研究组中，男14例、女17例，年龄(72.36±4.21)岁，Evans骨折分型：Ⅱ型5例、Ⅲ型17例、Ⅳ型9例，骨折原因：交通意外14例、摔伤7例、重物击伤4例、其它6例，骨密度T值(-3.29±0.47)SD，体质量指数(22.76±1.51)g/m2，术前空腹血糖(6.06±0.62)mmol/L，受伤至手术时间(3.12±0.84)d；对照组中，男15例、女16例，年龄(73.11±4.17)岁，Evans骨折分型：Ⅱ型7例、Ⅲ型16例、Ⅳ型8例，骨折原因：交通意外15例、摔伤8例、重物击伤3例、其它5例，骨密度T值(-3.16±0.48)SD，体质量指数(23.08±1.54)g/m2，术前空腹血糖(5.97±0.58)mmol/L，受伤至手术时间(3.41±0.73)d。纳入患者均经X线平片、CT等影像学检查确诊为股骨转子间骨折[3]；均可耐受内固定手术治疗；骨折前髋、膝关节均可正常活动；均可接受术后短期随访；重要器官功能正常；自理能力正常；均可进行正常语言交流；经陕西省第四人民医院医学伦理委员会批准。已排除病理性骨折；合并髋关节严重骨性疾病；合并类风湿、风湿关节炎；严重骨质疏松；合并严重内科基础疾病；既往脑血管损伤史；凝血功能障碍；恶性肿瘤。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属均知情同意。
1.2方法 对照组采用DHS内固定术治疗：取仰卧位，患侧位于外展内旋位，根据患者情况予以硬膜外麻醉或全身麻醉，以C臂X光机实施监控，骨折复位良好后，于股外侧大转子顶点外侧作纵行切口，自上至下切开肌膜、阔筋膜，充分暴露股骨大转子及股骨外侧骨面，以DHS定向器定位后于大转子下方约2 cm处置入导针，直至股骨头颈中线，透视下确认复位、固定满意后，测量导针长度，植入合适加压螺钉、DHS，于股骨上段侧方安装DHS钢板，以质骨螺钉固定，后拧入抗旋转螺钉，冲洗后负压引流，关闭切口。研究组采用PFNA内固定术治疗：体位、麻醉均同对照组，以C臂X光机实施监控，骨折复位良好后，于大转子顶端上方约8 cm处作纵向直形切口，逐层切开皮下组织、深筋膜，钝性分离外展肌纤维，以股骨大转子顶端为进针点，置入导针直至股骨髓腔内，由小到大扩髓，置入合适PFNA主钉，置入螺旋刀片导针直至股骨颈，选择最佳长度螺旋刀片置入，根据复位情况实施加压，旋入静力螺钉锁定远端，透视确认复位、固定满意后安装尾钉，以无菌生理盐水冲洗伤口，止血，负压引流，逐层缝合伤口。两组术后均静脉滴注抗生素实施抗感染治疗，同时实施抗骨质疏松治疗，卧床期间协助其进行股四头肌等长收缩训练、被动关节活动，根据凝血指标及时予以低分子肝素预防深静脉血栓形成，并采用骨折康复仪协助治疗，术后定期复查X线平片，根据骨折愈合情况指导其进行负重运动，出院后对患者进行定期电话、门诊随访，跟踪其康复情况，直至术后6个月。
1.3观察指标 观察两组手术时间、切口长度、术中失血量、术后首次下床活动时间、住院时间、术后首次负重活动时间、骨折愈合时间。术中置入DHS、PFNA后，于C臂X光机下观察钉头位置并测量两组尖顶距(TAD)值。分别于术前、术后3 d抽血检测患者血红蛋白(Hb)水平，术前Hb水平与术后3 d Hb水平相减即为Hb变化值。采用Harris髋关节评分(Harris评分)评估两组术前、术后1、3、6个月髋关节功能，评分越高髋关节功能越好。统计术后并发症发生率。
2 结 果
2.1手术基本指标情况 研究组手术时间、术后首次下床活动时间、住院时间、术后首次负重活动时间、骨折愈合时间均短于对照组，切口长度短于对照组，术中失血量少于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组手术基本指标情况的比较
2.2TAD值、术后Hb变化值 研究组TAD值为(22.16±2.03)mm，对照组为(23.10±2.47)mm，两组比较无差异(P>0.05)；研究组术后Hb变化值为(20.36±2.82)g/L，小于对照组的(20.36±2.82)g/L(t=4.874，P<0.05)。
2.3髋关节功能 术前，两组Harris评分比较无差异(P>0.05)，术后1、3、6个月，两组Harris评分均明显高于术前，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组髋关节功能比较分,n=31]
2.4术后并发症发生率 两组发生切口感染、内固定松动或断裂、肢体缩短、髋内翻等术后并发症的情况分别为，研究组0例、0例、0例、1例；对照组2例、1例、1例、2例。研究组术后并发症发生率为3.23%，与对照组的19.35%比较无差异(P>0.05)。
3 讨 论
内固定是临床治疗老年股骨转子间骨折的常用手术方式，可使骨折端得到良好复位、稳固效果，为患者活动功能恢复提供有利条件[4]。DHS内固定术可通过拉力螺钉及高强度钢板实施固定，抗弯能力较强，但术中需要对骨折部位大面积暴露，手术创伤较大，易增加术中出血量，同时可对术后患者康复造成一定影响[5]，而PFNA内固定术具有独特力学设计，无需过多暴露骨质，可减少手术创伤，以螺旋刀片代替防旋钉、髋螺钉，骨折端周围骨质可对刀片产生挤压作用，减低对骨质的损伤，增强固定把持力[6]。TAD是预测螺钉切割股骨头的重要指标，可有效表现螺钉位置，以25 mm以下为佳[7]。
本文结果显示，研究组手术时间、术后首次下床活动时间、住院时间、术后首次负重活动时间、骨折愈合时间均短于对照组，切口长度短于对照组，术中失血量少于对照组，术后Hb变化值小于对照组，术后1、3、6个月Harris评分均高于对照组(P<0.05)，说明PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折患者的临床效果显着，创伤小，可有效促进患者术后康复。
本文结果显示，两组TAD值比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种术式均可使大多数患者达到理想内固定效果。研究[8]显示，PFNA固定术在降低老年股骨转子间骨折患者术后并发症发生率方面存在明显优势。本文结果中，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因与本研究样本量较少有关。DHS内固定属侧板式髓外固定方式，骨折缺损严重患者在后期负重运动时易在内翻应力作用下发生内固定松动等并发症。PFNA内固定术具有成角稳定性，抗旋转能力较强，且对骨内侧皮质完整性要求较低，可有效降低术后髋内翻、内固定松动等并发症风险。
