刘丽娟 张红△ 袁继福 张会军 王鹏程 哈晓莉 李昕阳 吴灏 朱英
(汉中市铁路中心医院,(1.血液净化中心;(2.肾脏内科,陕西 汉中 723000;3.汉中市铁路中心医院丰辉社区卫生服务中心,陕西 汉中 723000;4.汉中市铁路中心医院功能科,陕西 汉中 723000)
在血液透析期应用多学科协作(MDT)式路径管理可重建医、护、患三位一体的崭新局面,使各科医务人员相互联合、共同协作加强围血液透析期动脉内瘘的管理[1],继而延长内瘘使用时间。本文主要探讨MDT式路径管理在围血液透析期动静脉内瘘患者中的应用价值。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2020年1月至2022年3月于我院行血液透析的患者83例,随机分为对照组(n=41)和观察组(n=42)。观察组中,男22例、女20例,年龄(52.41±8.41)岁,病程(5.02±1.24)年,其中高血压肾病18例、糖尿病肾病12例、慢性肾炎9例、其他3例;对照组中,男22例、女19例,年龄(52.38±8.22)岁,病程(5.08±1.18)年,其中高血压肾17例病、糖尿病肾病11例、慢性肾炎9例、其他4例。纳入患者均为因终末期肾病需要进行血液透析者,均为使用动静脉内瘘作为血管通路者;文字表达和语言沟通能力正常;围血液透析期间诊疗工作均在我院执行。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2护理方法 对照组给予常规护理。观察组给予MDT式路径管理:(1)组建MDT团队,团队由肾科医生、肾科护士、血管通路医生、血透室护士、血透室医生、超声科医生组成,明确小组内各成员分工。(2)完善护理方案,结合患者病情变化特点制定合理的诊疗方案,同时各人员需密切协作进行动静脉内瘘的宣教活动,并给予患者生活、饮食、心理指导。护理人员需与医生一起为其讲解动静脉内瘘创建的方法、流程及必要性,旨在提高其认可程度,同时提前告知其血液透析过程中可能出现异常情况及处理措施,避免其在出现并发症后产生焦虑、恐惧心理,继而提高其配合程度。(3)动静脉内瘘建立前,由血管通路组医生与超声室医生评估血管,确定造瘘侧肢体;为患者佩戴造瘘侧肢体警示标识;有计划保护肢体血管避免不必要的穿刺输液;指导患者进行束臂握球锻炼。(4)动静脉内瘘建立后,肾内科护士及医生每日至少6次监测内瘘功能;按照4阶梯内瘘功能锻炼方法指导患者有序进行功能锻炼;每日2次对内瘘侧肢体进行远红外线理疗;同时密切监测内瘘并发症,一旦发现异常需及时与医师沟通进行处理。(5)内瘘使用初期,首次透析前在超声下监测内瘘血管的直径、距皮深度、血流量等指标,结合内瘘搏动、震颤、手足温度与颜色、血管显露级别等,对内瘘成熟度进行综合评估;在初期内瘘使用的前12次由高年资责任组长或护士长严格按照“首次内瘘穿刺清单”路径流程完成穿刺,同时为了提前发现内瘘并发症,在穿刺前需按照“内瘘穿刺评估表单”完成五大物理检查;在穿刺完成后需加强对内瘘并发症的监测及管理,发现异常及时报告通路管理小组;在内瘘使用期间指导患者循序渐进进行功能锻炼,加强内瘘的居家监测及维护管理工作;预防穿刺针脱落、移位渗出等不良事件事件发生。(6)依据制定的“血管通路护理质量评价表”,至少每月1次对血管通路的使用、管理情况进行全面质量控制,通过召开MDT通路质量控制会议,对存在的问题及时讨论和解决。
1.3观察指标 比较两组患者动静脉内瘘血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、感染等并发症发生率。比较两组患者内瘘使用期间渗血、渗漏、血肿、穿刺针脱出等穿刺并发症发生率。比较两组患者初期内瘘成熟率及穿刺成功率。比较两组患者干预前后生活质量评分,采用生活质量问卷(SF-36)评定,得分越高表示生活质量越好。
2 结 果
2.1内瘘使用期间并发症发生率 两组发生血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、感染等的情况分别为,对照组9例、7例、2例、2例;观察组2例、2例、群里、0例。观察组内瘘使用期间并发症发生率为11.90%,低于对照组的48.78%(χ2=13.404,P<0.05)。
2.2穿刺并发症发生率 两组发生渗血、渗漏、血肿、穿刺针脱出的情况分别为,对照组3例、4例、5例、2例;观察组0例、1例、1例、0例。观察组穿刺并发症发生率为4.76%,低于对照组的34.15%(χ2=11.512,P<0.05)。
2.3预后效果 观察组初期内瘘成熟率为90.48%(38例)、穿刺成功率为95.23%(40例),高于对照组的58.54%(24例)、60.98%(25例)(χ2=11.198、14.340,P<0.05)。
2.4生活质量评分 干预前,两组生活质量的各项评分比较无差异(P>0.05);干预后,两组生活质量的各项评分均升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组干预前后生活质量评分的比较分]
3 讨 论
自体动静脉内瘘是目前血液透析患者首选的血管通路方式之一,它具有安全、血流量充分,易于穿刺、不影响患者日常生活等优点。但在围血液透析期间,内瘘并发症较多,因此我们需加强对内瘘的维护及管理,提早发现并避免并发症发生,从而提升治疗及预后效果[2-5],但常规护理被动性较强,无法在围血液透析期为患者提供全面的护理服务,导致内瘘并发症较高[6]。MDT式路径管理可自造瘘术前、中、后进行全方位护理,在管理中以肾科医生、血管通路医生、肾科护士、血透专职护士、超声医生为主导,由多学科工作人员相互协作加强对动静脉内瘘的管理,既可规范操作人员各项行为,亦可加强基础护理服务,避免围血液透析期出现各类并发症率,达到提高预后效果的目的。
本文结果显示,观察组内瘘使用期间并发症率低于对照组并发症率(P<0.05);观察组穿刺并发症发生率低于对照组穿刺并发症发生率(P<0.05);观察组初期内瘘成熟率、穿刺成功率高于对照组(P<0.05);干预后,两组生活质量的各项评分均升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。说明MDT式路径管理可改善围血液透析期动静脉内瘘患者的预后效果,同时规避穿刺及内瘘使用期间并发症。
