郭燕 于绍梅 廖春燕
(1.重庆医科大学附属璧山医院,重庆 璧山 402760;2.贵州医科大学附属医院超声中心,贵州 贵阳 550004)
颅内出血是新生儿脑损伤中的常见类型,其中以生发基质—脑室内出血(GMH-IVH)最常见[1]。超声因其独特的优势,成为筛查新生儿GMH-IVH的重要检查手段。本文主要分析和总结新生儿GMH-IVH的超声诊断和随访价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2019年1月至2019年10月贵州医科大学附属医院新生儿科收治的怀疑有颅内出血的新生儿161例,所有新生儿出生后1周内入院,均完成床旁颅脑超声检查,根据超声检查结果分为GMH-IVH组(n=67)和非GMH-IVH组(n=94)。排除有遗传代谢性疾病、颅内血管畸形、多器官功能障碍、出生后不久即死亡的新生儿。其中早产儿144例,足月儿17例;男106例,女55例;胎龄(33.48±2.86)周;体重(1953.17±616.69)g;阴道分娩51例,剖宫产110例;1分钟 Apgar评分1～3分12例,4～7分34例,8～10分115例;新生儿有贫血101例,新生儿无贫血60例;有机械通气83例,无机械通气78例。
1.2 方法采用西门子ACUSON X300彩色多普勒超声诊断仪。在新生儿睡眠或安静状态下进行床边超声检查,新生儿处于自然仰卧位。采用EV9-4探头,频率7.5 MHZ,将探头置于前囟部位,获取颅脑一系列冠状切面和矢状切面图像。(1)颅脑冠状切面扫查:获得从额叶、侧脑室前角、第三脑室、中央-后角到枕叶连续的冠状切面图像;(2)颅脑矢状切面扫查:将探头转动约90°,获得从正中矢状切面到双侧经侧脑室旁矢状切面及双侧颞叶切面各层面图像。仔细观察各切面大脑实质、侧脑室及其内脉络丛、基底节区、小脑等的结构和回声。对临床症状不稳定,怀疑有颅内出血情况加重可能的新生儿每隔1周进行超声随访,直至出院。
1.3 GMH-IVH诊断标准及超声表现GMH-IVH程度分级采用Papile分级法[2]:Ⅰ级:单侧或双侧室管膜下胚胎生发层基质出血,超声表现为侧脑室前角下方丘脑尾状核沟处团片状高回声区;Ⅱ级:生发层基质出血穿破室管膜引起脑室内出血,但无脑室扩张,超声表现为脑室内局部孤立的小块状增强回声或脉络丛增宽、表面不光滑;Ⅲ级:脑室内出血伴脑室扩张,超声表现为脑室内有异常高回声伴侧脑室增宽;Ⅳ级:脑室内出血伴脑室周围白质髓静脉出血性梗死,超声表现为脑室内异常高回声合并侧脑室周围实质片状高回声区。其中视Ⅰ、Ⅱ级为轻度出血,Ⅲ、Ⅳ级为重度出血。
2 结 果
2.1 发生情况161例怀疑有GMH-IVH的新生儿中,首次超声检查发现非GMH-IVH组新生儿67例(41.6%),GMH-IVH组新生儿94例(58.4%),GMH-IVH组中Ⅰ级出血16例(9.9%),Ⅱ级出血67例(41.6%),Ⅲ级出血11例(6.8%),11例重度GMH-IVH全部为早产儿。在随访中,有6例新生儿出血程度由轻度转为重度,其中由Ⅱ级加重为Ⅲ级4例,由Ⅱ级加重为Ⅳ级2例。
2.2 声像图特点早期出血超声上常表现为边界较清楚的高回声,随访中发现,随着出血液化吸收,出血由高回声转变为混合回声,最后完全液化呈无回声,偶可见机化分隔。Ⅰ级GMH-IVH通常形成室管膜下假性囊肿,Ⅱ级GMH-IVH表现为脉络丛不光滑、回声不均,小的出血灶可逐渐吸收消失;Ⅲ级GMH-IVH需定期监测脑室的变化;Ⅳ级GMH-IVH在后期常形成单一大囊腔或者多发小囊腔,造成脑实质组织的丢失。
2.3 相关因素结果显示,GMH-IVH组新生儿胎龄、出生体重、剖宫产比例低于非GMH-IVH组,出生窒息、使用机械通气比例高于非GMH-IVH组(t=4.592、2.560、10.049、12.943,χ2=2.768、13.631,P均<0.05);新生儿贫血两组间比较无差异(P>0.05)。见表1。
表1 新生儿GMH-IVH相关因素分析
2.4 不同胎龄、不同出生体重范围GMH-IVH发生率比较将新生儿胎龄分为<32周组、32～34周组、≥34周组,发生率分别为86.4%(38例)、57.8%(26例)、41.7%(30例),胎龄越低,GMH-IVH发生率越高(χ2=22.465,P<0.05)。按出生体重将新生儿分为<1 500 g组、1 500～2 499 g组、≥2 500 g组,发生率分别为84.2%(32例)、49.5%(47例)、53.6%(15例),出生体重<1 500 g新生儿GMH-IVH发生率高于出生体重1 500～2 499 g、≥2 500 g新生儿(χ2=13.803,P<0.05)。
3 讨 论
新生儿低胎龄、低体重是导致GMH-IVH发生的重要原因之一[3]。本研究发现胎龄越低,GMH-IVH发生率越高,低胎龄儿GMH-IVH发生率较高与生发基质血管不成熟及脑血管调节能力差有关,因此应尽量预防早产的发生。本研究发现围产期窒息、使用机械通气与GMH-IVH发生有关,新生儿窒息可导致脑血管缺血、缺氧,损伤生发基质毛细血管内皮细胞,增加出血的风险性;机械通气可造成脑血流动力学不稳定,波动增大,颅内血管压力突然增加,导致毛细血管破裂出血可能。多项研究显示剖宫产可降低早产儿GMH-IVH的发生率[4],本组研究结果与其一致,原因可能为阴道分娩过程中胎儿头部受到挤压,颅内血管压力增加,导致脆弱的生发基质血管损伤。
GMH-IVH大约50%发生在出生后第1天内,大部分出血可以在出生后3天内检出[5]。因此有GMH-IVH危险因素的新生儿建议首次床旁超声检查时间应在出生后3天内,高危因素新生儿出生后应尽早床旁超声检查。本组中有4例新生儿在随访中由Ⅱ级进展为Ⅲ级出血,可能和血凝块进入脑脊液通路,尤其是中脑导水管等狭窄部位导致脑脊液引流不畅有关;有2例由Ⅱ级进展为Ⅳ级出血,原因可能为后期全身血流动力学不稳定导致出血加重。
存在GMH-IVH的患儿通常没有明显的临床症状,临床医生无法通过症状和体征及时准确发现颅内病变,高频超声因其分辨力高、方便、无创以及随时观察出血变化等优势在诊断新生儿GMH-IVH中具有重要价值,尤其对于病情危重不能搬动的新生儿,通过床旁颅脑超声检查快速了解出血的程度,有益于临床决策制定以及预后判断。研究显示[6-7]与CT和MRI相比,超声对Ⅰ级出血和少量脑室内出血诊断准确率更高,尤其对Ⅰ级出血诊断率接近100%,与超声对颅脑中心结构部位显示较清楚以及对出血敏感性高有关。
利益冲突说明/Conflict of Intetests
所有作者声明不存在利益冲突。
伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent
本文不涉及伦理批准,患者及家属均知情同意。
