高 辉，黄世桥
(赣南医学院第一附属医院骨科，江西 赣州 341000)
DAMIS入路对同期双侧全髋关节置换术患者术后康复的影响
高辉，黄世桥
(赣南医学院第一附属医院骨科，江西赣州341000)
目的:探究DAMIS微创入路和传统前外侧入路对同期双侧全髋关节置换术患者术后早期康复的影响。方法:回顾性分析我科同期双侧人工全髋关节置换术的64例(128髋)患者的病例资料。其中接受DAMIS微创入路(DAMIS组)34例，传统前外侧入路(对照组)30例，通过比较两组的切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、并发症和Harris髋关节评分评估临床疗效，术后定期复查X线片评估假体稳定性、骨长入等情况。结果:全部病例随访时间1～30个月，平均22.4个月。平均切口长度DAMIS组为(9.62±1.53) cm，对照组为(11.87±2.14) cm(t=4.88，P<0.01)；手术时间DAMIS组为(168.37±13.54) min，对照组为(172.10±16.81) min(t=0.98，P>0.05)；术中出血量DAMIS组为(323.57±91.49) mL，对照组为(475.66±121.73) mL(t=5.69，P<0.01)；平均住院时间DAMIS组为(6.50±1.42) d，对照组为(10.40±1.75) d(t=9.84，P<0.01)。Harris髋关节评分DAMIS组从术前(44.60±7.33)分提高至末次随访的(94.36±5.51)分，差异有统计学意义(t=31.64，P<0.01)；对照组从术前(40.91±8.54)分提高至末次随访的(80.58±6.27)分，差异有统计学意义(t=20.51，P<0.01)；两组间末次随访评分(t=9.36，P<0.01)差异有统计学意义。患者术后切口均Ⅰ期愈合，无下肢深静脉血栓及血管神经损伤等并发症出现，随访期间假体周围可以看到明显的骨长入，无1例出现假体松动和感染。结论:DAMIS同期双侧微创全髋关节置换术的早期疗效满意，相对于传统前外侧入路置换术具有术中出血少、术后无需引流、早期下地活动、恢复快等优点，能明显改善髋关节的功能，有助于术后早期康复，但远期疗效有待进一步观察。
双侧全髋关节置换术；微创；前外侧入路；术后康复；同期
全髋关节置换术(Total hip arthroplasty, THA)是治疗晚期髋关节疾病的有效手段，每年因发育性髋关节发育不良、股骨头坏死、髋关节骨关节炎等疾病行全髋关节置换术的患者越来越多[1-2]。传统的全髋关节置换术因手术创伤大、失血量多、术后恢复慢等缺点一直困扰着骨科医生和患者。随着微创外科的兴起，微创全髋关节置换术对传统全髋关节置换术来说具有革命性的进步，其快速康复的特点使患者的痛苦和经济负担得到了极大地改善。本研究回顾性分析同期双侧全髋关节置换术患者的随访资料，探究DAMIS微创入路和传统前外侧入路对双侧全髋关节置换术患者术后康复的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料选取2013年7月～2016年1月于赣南医学院第一附属医院骨科同期双侧人工全髋关节置换术的患者资料。纳入标准：(1)同期行双侧全髋关节置换；(2)初次人工关节置换；(3)随访资料完整。排除标准：(1)中重度发育性髋关节发育不良；(2)严重骨质疏松；(3)肥胖病人BMI>30 kg·m-2。共入选64例(128髋)，男39例，女25例；年龄38～84岁，平均(65.36±10.62)岁。其中接受DAMIS微创入路34例(DAMIS组)，传统前外侧入路30例(对照组)；发育性髋关节发育不良14例(21.88%)，股骨头坏死27例(42.19%)，骨关节炎23例(35.94%)。术前Harris髋关节评分DAMIS组为(44.60±7.33)分，对照组为(40.91±8.54)分。64例患者均有不同程度的髋关节疼痛及活动受限，均由同一组人员完成手术，同时置换髋臼和股骨柄假体。两组年龄、性别、BMI和术前Harris髋关节评分比较均无差异(P>0.05)(表1)。
表1 两组病例一般情况统计表±s
注：*为t值，**为χ2值。
1.2手术方法
1.2.1DAMIS组患者取仰卧位固定在DAMIS牵引床上，全身麻醉，双下肢消毒铺巾后，于髂前上棘外下侧2 cm作约7～10 cm纵向皮肤切口。分离股外侧皮神经，经阔筋膜张肌及缝匠肌间隙、臀中肌及股直肌间隙分离旋股外侧动脉分支进入关节囊，截断股骨颈，取出股骨头，去除髋臼边缘骨赘以及多余的盂唇，用偏心距的髋臼锉磨锉髋臼至合适大小，植入髋臼假体和内衬。
手术床降低使耻骨联合以上保持水平、双下肢下垂45°，患肢屈膝、内收、外旋90°。用特殊拉钩暴露股骨端，用骨钩提起股骨近端以辅助暴露股骨近端，用具有弯曲角度的扩髓器扩髓，扩髓后用带有偏心距的扩髓把持器进行试模，试模合适大小，调整前倾角打入股骨假体。选择并放置合适的股骨头假体，复位髋关节，检查双下肢长度，关闭切口，以同样的方法行对侧置换，术后无需放置引流管，双下肢穿“丁”字横板鞋保持外展中立位。
1.2.2对照组患者取侧卧位，全身麻醉，在大转子下作约10～12 cm纵向切口，纵行分离阔筋膜张肌，离断部分臀中肌前缘，显露髋关节，截断股骨颈，取出股骨头，去除髋臼边缘骨赘以及多余的盂唇，用髋臼锉磨锉髋臼至合适大小，植入髋臼假体和内衬。
患肢屈膝、内收外旋，充分暴露股骨近端，常规扩髓，调整前倾角打入股骨假体。放置合适的股骨头假体，复位髋关节，检查双下肢长度，关闭切口，术后放置引流管。术中翻身换体位，重新消毒铺巾，以同样的方法行对侧置换，术后双下肢穿“丁”字横板鞋保持外展中立位。
1.3术后处理及随访方法所有患者常规给予预防感染、抗凝治疗。DAMIS组术后第1天即可扶拐下地锻炼；对照组术后1天拔除引流管，开始髋关节功能锻炼，5天后逐渐扶拐下地活动。评估两组的切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、并发症等，并分别在术后1、3、6、12、18个月进行随访，采用Harris髋关节评分和X线片评估。
2 结 果
2.1术后并发症情况全部病例随访时间1～30个月，平均22.4个月。患者术后切口均Ⅰ期愈合，无下肢深静脉血栓及血管神经损伤等并发症出现，随访期间假体周围可以看到明显的骨长入，无1例出现假体松动和感染。
2.2术后各项随访指标比较见表2。对同期双侧全髋关节置换术而言，DAMIS微创入路与传统前外侧入路相比，具有切口小、出血少、无需引流、术后康复快、缩短住院时间，早期下地活动等显着优点，能明显改善髋关节的功能。
表2 两组病例各项随访指标比较±s
3 讨 论
3.1DAMIS微创手术入路微创全髋关节置换术是近十年来发展起来的一种新式的人工髋关节置换术，与传统全髋关节置换术不同，微创全髋关节置换术具有小切口、软组织损伤和术中失血量少、术后疼痛较轻、术后脱位率低、缩短住院时间、医疗费用少等优势[3-4]。
希腊医生Geoge A Macheras开创了一种新的髋关节置换微创技术，即AMIS微创全髋关节置换术(Anterior minimum invasive surgery,AMIS)，该术式采用了独特的前入路技术，不切断髋部任何肌肉即可显露髋关节，有效避开髋部重要的肌肉与神经，明显降低了对肌腱、血管和神经损伤的发生率，是真正意义上的微创全髋关节置换术。
我们将AMIS入路改良为DAMIS入路(Direct anterior minimum invasive surgery,DAMIS)，同时也是在直接前方入路(Direct anterior approach,DAA)的基础上改良的一种微创入路，DAMIS入路和DAA入路都是通过阔筋膜张肌及缝匠肌间隙、臀中肌及股直肌间隙直达髋关节，对肌肉起到了很好地保护作用[5-8]。但是，有不少文献[9-11]报道DAA入路存在股外侧皮神经损伤和股骨端暴露困难等缺陷。DAMIS入路的改进在一定程度上解决了以上两个不足，对于股外侧皮神经的保护，我们在髂前上棘外下侧2 cm作切口[12-13]避开了股外侧皮神经，本组34例患者中无1例出现该神经损伤症状；另一方面，我们采用特殊的手术床，于耻骨联合以下将患肢放低下垂45°、外旋90°以充分暴露股骨端，当然暴露前可以对周围如组织做一定的松解[14]，本研究中未发生术中骨折等并发症。
3.2DAMIS在同期全髋关节置换术中的优势对于双侧髋关节疾病且均有手术指征的患者，在治疗计划上采取同期双侧全髋关节置换术或是分期进行仍存在争议[15]。认为应分期进行的学者指出同期置换存在对患者损伤大、术中出血多、术后恢复慢、并发症发生率高等风险。但本研究结果显示，64例同期双侧置换的患者均取得了较好的疗效。因此，我们可以认为在患者身体条件、围手术期管理、手术技术等良好的情况下，同期双侧置换是安全可行的，其术中出血、并发症发生率均未增加，甚至在住院时间、住院费用等方面优于分期置换。
DAMIS微创入路相对于传统前外侧入路对患者术后的康复具有突出的优势。同期进行髋关节置换，DAMIS微创入路采用仰卧位可同台进行手术而不需要变换患者体位，相对于前外侧入路的侧卧位，其缩短手术时间的同时也减少了污染的可能。在手术出血方面，DAMIS组因未切断肌肉，对软组织损伤较小，术中出血量远低于对照组，术后渗血亦较少，所以无需放置引流管，减少伤口感染的机会并有助于早期功能锻炼。由于DAMIS微创入路不损伤任何肌肉，术后缝合关节囊，保证了患者早期下肢的功能锻炼，术后第1天即可扶拐下地活动，有效防止下肢深静脉血栓形成、感染、褥疮等并发症的发生，对术后双下肢的康复有着明显的促进作用，大大缩短了住院时间；对照组采取的前外侧入路离断了部分臀中肌并破坏了关节囊，对双下肢的肌力有一定的影响，而影响早期的功能锻炼，卧床时间和住院天数明显延长。
虽然术后近期随访Harris髋关节评分较术前有明显提高，但两组之间还是有差异的，由此可见DAMIS微创入路对患者术后早期髋关节功能的改善显着，有助于髋关节功能早期的快速康复。从本研究数据来看，手术时间两组差异不大，理论上DAMIS微创手术要比传统手术更节约手术时间的，其术中无需变换体位、髋关节暴露迅速、术中出血少均能减少手术时间，由于该项技术是近两年才开展的，手术操作不如传统手术熟练、相关器械不配套等原因导致手术时间的延长，当然，我们相信这种新型微创术式会日臻完善。
3.3DAMIS全髋关节置换术的手术适应证任何外科治疗都要依据其相应的适应证来决定手术方案，DAMIS全髋关节置换术作为一种新型的微创手术其适应证目前尚无统一标准。由于DAMIS入路是在DAA的基础上改良的一种微创入路，已有部分学者[16-17]提出肥胖、股骨近端严重畸形的患者为DAA的禁忌证。
我们又依据相关的临床经验认为，DAMIS全髋关节置换术适用范围较广，对于肥胖患者BMI>30 kg·m-2的，考虑到腹部脂肪较多，影响髋关节暴露，同时增加术后切口感染的风险，应谨慎使用该术式；而对于严重骨质疏松或中重度发育性髋关节发育不良的患者，由于本身暴露困难，加上骨质和股骨近端解剖的异常，术中容易造成骨折，也应尽量避免使用该术式。除此之外，其他髋关节疾病患者甚至是髋关节翻修的患者均可作为DAMIS的手术适应证。当然，随着手术器械的改良和手术经验的积累，其手术适应证会不断放宽。
综上，任何微创手术都需要一个相对较长的学习曲线，要求主刀医师必须掌握解剖特点，DAMIS全髋关节置换术的手术技术要求较高，而且仍有需要改进的地方。本研究结果表明DAMIS入路同期行双侧全髋关节置换术具有术中出血少、术后无需引流、缩短住院时间、早期下地活动、快速康复等优点，能明显改善髋关节的功能，有助于术后的早期康复；但是本研究为回顾性分析，病例资料术前有一定的筛选，并且随访时间较短、样本量较少，其远期疗效有待进一步观察。
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The Effect of DAMIS Approach on Postoperative Rehabilitation for Patients with Simultaneous Bilateral Total Hip Arthroplasty
GAOHui,HUANGShi-qiao
(DepartmentofOrthopedics,TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)
Objective: To explore the effect of DAMIS approach and anterolateral approach on postoperative rehabilitation for patients with simultaneous bilateral total hip arthroplasty. Methods: Sixty-four patients (128 hips) undergoing simultaneous bilateral total hip arthroplasty were selected from Department of Orthopedics of the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University. Of them, 34 cases were operated through DAMIS approach (DAMIS group) and 30 cases through anterolateral approach (control group). Length of incision, operative time, intraoperative blood loss, hospitalization days, complications, and Harris scores were evaluated respectively. The stability of the prosthesis and bone ingrowth was determined according to the radiographic observation. Results: All patients were followed up with the mean duration of 22.4 months (range 1 to 30 months). The average length of incision was (9.62±1.53) cm in DAMIS group and (11.87±2.14) cm in control group (t=4.88,P<0.01). Operation time was (168.37±13.54) minutes in DAMIS group and (172.10±16.81) minutes in control group (t=0.98,P>0.05). Intraoperative blood loss was (323.57±91.49) mL in DAMIS group and (475.66±121.73) mL in control group (t=5.69,P<0.01). The average hospitalization days were (6.50±1.42) days in DAMIS group and (10.40±1.75) days in control group (t=9.84,P<0.01). In DAMIS group, the Harris scores were (44.60±7.33) points preoperatively and (94.36±5.51) points in the last follow-up. There were statistically significant compared to the preoperative scores (t=31.64,P<0.01). In control group, the Harris scores were (40.91±8.54) points preoperatively and (80.58±6.27) points in the last follow-up. There were also statistically significant compared to the preoperative scores (t=20.51,P<0.01). Between two groups, the last follow-up scores (t=9.36,P<0.01) were obviously different. All cases were achieved healing of incision by first intention without deep venous thrombosis and nerve injury. There were no prosthetic loosening, infection or bone ingrowth around the implantation area during the follow-up period. Conclusion: The short-term clinical outcomes of simultaneous bilateral total hip arthroplasty through DAMIS approach are satisfactory. Compared to traditional anterolateral approach, it has several advantages including less intraoperative blood loss, early ambulation, quicker recovery and no postoperative drainage. It can improve hip function obviously and can be beneficial to postoperative rehabilitation. However, further follow-up is required for long-term therapeutic effects.
Bilateral total hip arthroplasty; Minimally invasive; Anterolateral approach; Postoperative rehabilitation; Simultaneous
R687.4
A
1001-5779(2016)04-0585-05
10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.024
2016-05-28)(责任编辑：敖慧斌)
