张 敏，宫能凯，李 倩
(皖南医学院弋矶山医院急诊内科，安徽 芜湖 241001)
有机磷制品作为一种有效的杀虫剂广泛应用于农业生产以保护农作物、提高生产力。有机磷农药中毒在我国等发展中国家更易发生，因为它易于获得且使用者对其认识不足导致高发病率和高死亡率[1]，尤其在国内严令禁止百草枯水剂的销售和应用后[2],有机磷农药中毒的病人将会进一步增加。即使有各种中毒评分系统来评估病人病情，实验室检查在确认诊断和评估急性器官损害以及中毒严重程度方面仍有着不可替代的作用。其中乙酰胆碱酯酶和血浆胆碱酯酶常用来对有机磷中毒病人进行初步评估。但由于乙酰胆碱酯酶存在于红细胞中不易检测，即使其特异性较血浆胆碱酯酶好，血浆胆碱酯酶检测仍是对有机磷中毒病人进行诊断和预后评估的常用工具[3]。Hundekari IA等[4]进行的研究证明血浆胆碱酯酶水平与中毒严重程度之间具有良好的相关性，可以作为评估有机磷中毒严重程度的指标之一。Manu等[5]进行的一项回顾性研究表明血浆胆碱酯酶水平低的病人预后更差，入住ICU及脱离机械通气的时间更长。中性粒细胞淋巴细胞比值(NRL)作为新的炎症标志物越来越受到临床医师的重视。有研究发现其比值在心血管疾病[6]、评估部分肿瘤疾病的预后[7]等都有重要的意义。但在有机磷农药中毒中有关NLR的研究甚少。我们通过回顾性分析我院收治的经口有机磷中毒病人的实验室指标，旨在探讨NLR对评估有机磷农药中毒严重性的价值。
1 资料与方法
1.1研究对象收集2015年6月至2018年6月我院收治的资料完整的经口有机磷中毒病人80例为研究对象，根据测得的胆碱酯酶活力将其分为轻度、中度、重度3组。纳入标准：所有病人均有明确的有机磷农药服用史；入院时有血常规和胆碱酯酶的实验室检查。排除标准：有机磷农药混合其他毒物的中毒病人、长期酗酒、自身免疫性疾病、急慢性感染性疾病、肿瘤性疾病、血液系统疾病、严重的肝肾功能不全及其他可能影响中性粒细胞淋巴细胞计数的疾病。另选择20例同一时期健康体检者作为对照组。
1.2有机磷中毒分级标准参照有机磷中毒诊疗常用标准[8]，轻度中毒：chE活力50%～70%，只出现M样症状；中度中毒：chE活力30%～50%，M样症状加重并有N样症状；重度中毒：chE活力低于30%，具有M、N样症状，并伴有昏迷、抽搐、肺水肿、脑水肿和呼吸机麻痹。
1.3样本采集入院后在征得病人或其家属知情同意后，于无菌条件下首次采集病人血液约2 mL，通过离心获得血清用于检测血浆胆碱酯酶值、中性粒细胞数及淋巴细胞数。所有样本均在BC-6800全自动血液细胞分析仪及M-68配套试剂进行分析。在获得血液样本后对所有有机磷中毒病人均给予建立常规心电监护、洗胃、导泻、补液、阿托品等治疗，重症有机磷中毒则同时实施血液灌流治疗。
1.4统计学方法根据病情严重性分组将病人入院后初次测得的中性粒细胞淋巴细胞比值和胆碱酯酶值行秩和检验，使用Spearman相关性分析比较两者之间关系。用卡方检验比较分类数据，采用SPSS 20.0软件数据计算中性粒细胞淋巴细胞比值与血浆胆碱酯酶的Spearman相关系数。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1一般资料本研究共纳入80例病人为研究对象。根据入院时的胆碱酯酶活力水平分为3组，其中31例(38.75%)为男性，49例(61.25%)为女性。病人的平均年龄为(48.51±12.972)岁，与对照组之间无统计学意义，具有可比性。在职业方面，农民为主要的服毒群体(53.75%)。41例病人属于重度中毒。自杀是最常见的中毒原因。随着有机磷中毒严重程度的增加，Ach值随之下降，NLR显着升高(见表1)。
表1 各组一般资料比较
2.2各组病人胆碱酯酶值及中性粒细胞与淋巴细胞比值比较通过Kruskal-Wallis秩和检验进行组间和组内的参数比较。轻度组血浆胆碱酯酶平均秩次为55.95，中度组为48.15，重度组为29.61。轻度组NLR水平为17.84，中度组为35.45，重度组为53.46。各组间均具有统计学差异。从表2中可以看出随着中毒严重性的增加，胆碱酯酶平均秩次水平降低，NLR平均秩次水平升高。
表2 各组血浆胆碱酯酶值与中性粒细胞淋巴细胞比值的比较
注：各组间比较胆碱酯酶数及NLR，P<0.01。
2.3血浆胆碱酯酶值与NLR的关联性分析血浆胆碱酯酶作为评估有机磷中毒严重程度的金标准，经Spearman相关性检验，血浆胆碱酯酶与NLR之间呈显着负相强相关性(rs=-0.783，P<0.01,见图1及表3)，进一步表明NLR与有机磷中毒严重程度具有相关性。
图1 入院时NLR与胆碱酯酶呈线性相关的散点图
表3 中性粒细胞淋巴细胞比值与血浆胆碱酯酶的相关性
注：** 在0.01水平(双侧)显着相关。
2.4NLR预测有机磷中毒的价值与健康对照组相比，NLR预测轻度有机磷中毒病人的最佳截断值为3.260，此时灵敏度为89.5%，特异度为75%；NLR预测中度有机磷中毒病人的最佳截断值为5.205，此时灵敏度为100%，特异度为85%；NLR预测重度有机磷中毒病人的最佳截断值为8.510，此时灵敏度为97.6%，特异度为100%(见表4)。
2.5ROC曲线分析NLR预测轻度有机磷中毒的ROC曲线的AUC是0.826(95%CI为0.694～0.959)；NLR诊断中度有机磷中毒的ROC曲线的AUC是0.968(95%CI为0.922～0.989)；NLR诊断重度有机磷中毒的ROC曲线的AUC是0.984(95%CI为0.980～0.996)(见表4及图2)。
表4 NLR评估有机磷中毒程度敏感性和特异性的关系
图2 NLR评估轻、中、重度有机磷中毒的受试者工作特征曲线
3 讨 论
急性有机磷中毒作为内科急症，常需要ICU的管理和支持。对中毒病人的管理主要取决于病人临床严重程度，可以通过病史、症状、体征及实验室检查进行评估。在急性有机磷中毒时，胆碱酯酶受到抑制是众所周知的事实，急性有机磷中毒的严重程度与假性胆碱酯酶活性的降低相平行。急性有机磷中毒还会导致炎症和氧化应激反应。Kumar等[9]对80例急性有机磷中毒病人进行研究发现白细胞计数可以作为评估急性有机磷中毒严重程度的可依赖指标。在白细胞的各种组成中，中性粒细胞和淋巴细胞占主要部分，近年来研究发现NLR对多种疾病都有很好的参考价值。本文通过将NLR与血浆胆碱酯酶进行比较分析来确定其是否可以作为评估急性有机磷中毒的可靠指标。在选取的80例资料完整的急性有机磷中毒病人中男性31例(38.75%)，女性49例(61.25%)，年龄在26～55岁的占55%，可能是由于这个年龄段的人群在社会上、心理上更容易受到压力，他们中毒最常见的原因是企图自杀。其中农民是本研究疾病的高发人群。Shakuntala等[10]的研究也显示农民作为有机磷中毒的主要受害群体。这可能与他们的文化水平和更容易接触到毒物等有关。
本研究按照有机磷中毒常用诊疗标准进行分级，80例病人中轻度中毒19例，中度中毒20例，重度中毒41例。轻度组血浆胆碱酯酶平均秩次为55.95，中度组为48.15，重度组为29.61。轻度组NLR水平为17.84，中度组为35.45，重度组为53.46。各组间均具有显着差异性，从结果上我们可以看出随着血浆胆碱酯酶数量的减少，急性有机磷中毒的程度就越严重，NLR随之上升。本研究观察的血浆胆碱酯酶水平的紊乱程度与急性有机磷中毒严重程度具有显着相关性(P<0.01)，Prakash等[11]的研究也有相似的结论。通过Spearman检验，NLR与胆碱酯酶的相关系数(rs)为-0.783，P<0.01，表明NLR与胆碱酯酶显着负相强相关性，也进一步表明NLR与急性有机磷中毒严重程度明显相关。在我们的研究数据中轻度有机磷中毒病人NLR多呈升高趋势或波动与正常高值。与健康对照组相比较，NLR评估轻度有机磷中毒病人的灵敏度为89.5%，特异度为75%；NLR评估中度组的灵敏度为100%，特异度为85%；NLR评估重度组时分别为97.6%和100%。这说明NLR可以作为评估急性有机磷中毒的可靠指标。根据我们的研究结论，利用中性粒细胞淋巴细胞比值结合病人临床症状和体征将有助于无法测量胆碱酯酶活力的中心进行有机磷中毒严重性的评估。
综上所述，我们的研究表明，急性有机磷中毒病人NLR水平较健康对照组明显升高且在中、重度病人中表现更为明显。此外，NLR值与胆碱酯酶数量有显着相关性，表明NLR可以作为胆碱酯酶参数之外评估有机磷农药中毒严重程度的可靠参考指标，值得进一步推广。最后本研究为单中心小样本研究，还需要多中心、大样本量的研究来提供更加确切可信的依据。
