陆静静
聚桂醇联合肾上腺素注射治疗胃十二指肠溃疡性病变出血的疗效
陆静静
目的探讨聚桂醇联合肾上腺素注射治疗胃十二指肠溃疡性病变出血的疗效。方法收集经胃镜诊断为胃十二指肠溃疡性病变伴出血40例，用Olympus注射针，在出血灶周围及根部或血管残端分别注射1∶10000肾上腺素及1%乙氧硬化醇（聚桂醇）。结果40例消化道溃疡性病变伴出血患者即时止血率达到100%。其中一例72 h内再出血，其余均经胃镜复查未再出血。结论内镜下1%乙氧硬化醇（聚桂醇）联合肾上腺素注射治疗消化道溃疡性病变伴出血，方法简单、疗效确切，值得基层医院推广普及。
溃疡；胃；十二指肠；聚桂醇；肾上腺素
上消化道出血是内科急诊之一，其中以消化道溃疡出血，最为常见，占50%～70%。随着内镜诊治技术发展，急诊内镜广泛应用，消化道溃疡性病变出血内镜止血技术方法日益多样化，其中包括：药物注射、电凝及金属钛夹治疗等，总止血率达80%～90%[1]，取得较好的效果，但仍有10%左右的患者内镜治疗效果欠理想。自2010年1月至2012年6月，宁波市北仑区人民医院改进内镜下注射止血技术方法，采用内镜下聚桂醇联合肾上腺素注射治疗胃十二指肠溃疡性病变伴出血40例，取得较好的疗效。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集2010年1月至2012年6月于本院就诊的经胃镜诊断为胃十二指肠溃疡性病变伴出血40例，其中男28例，女12例；年龄22～86岁，平均（51.48±11.22）岁。临床表现以呕血及黑便为主，其中十二指肠溃疡27例，胃溃疡8例，胃癌溃疡型5例。内镜下溃疡出血征象参考Forrest分级法：Ia级7例，Ib级15例，IIa级10例，IIb级8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备按内镜检查常规做好术前准备，禁食、纠正血容量维持血压稳定，高龄或有心血管系统疾病者检查中均行心电监护并备好抢救药品，在出血后24～48 h内完成急诊内镜检查。
1.2.2 使用器械OlympusGIFXQ240型电子胃镜OlympusNM/200L/0423 23G注射针，硬化剂为1%乙氧硬化醇（聚桂醇）。
1.2.3 操作步骤急诊内镜检查明确胃十二指肠溃疡性病变出血的部位及性质，发现活动性出血病灶后注水冲洗，胃腔内大量积血另接胃管吸引，充分暴露胃腔，保持视野清晰。经内镜活检道插入Olympus 23 G注射针，在出血灶周围分2～4点注射1∶10000肾上腺素针，共5～10ml，同时在出血点根部或血管残端注射1～2点1%乙氧硬化醇，每点0.5～lml。注水冲洗确认出血停止后结束治疗。术后3d常规进行内内镜复查，明确止血成功率、近期复发率及消化道溃疡性质。
2 结果
40例患者无论Forrest分型如何，即时止血率达到100%。其中ForrestIa中1例72 h再次出血，为十二指肠球部前壁巨大溃疡，且出血量大于1 000ml，转外科手术。内镜下止血术后有3例患者感恶心，约占7.5%，其余患者无畏寒发热、腹痛、腹胀、呕吐等症状。3 d后胃镜复查病理确诊为胃癌5例，其余为良性溃疡，除上述1例外，创面均未见活动性出血，周围黏膜水肿明显消退，并可见新生肉芽组织。胃癌患者转外科手术或肿瘤科化疗等进一步治疗。剩余患者随访一月未再显性出血。
3 讨论
随着非甾体抗炎药、抗血小板药以及5-羟色胺再摄取抑制剂等药物广泛应用，药物相关性消化道溃疡逐渐增多[2]，同时幽门螺杆菌相关性消化道溃疡、恶性溃疡等均易伴发消化道出血，而消化道出血是临床常见急重症之一，如出血速度迅速、量大，很快出现周围循环障碍，危及生命，病死率一般为8%～10%[3]，是急诊内镜止血术的主要适应证。
消化道溃疡相关性病变伴出血，按Forrest分级法可分为3级，其中Ia～IIb级再出血率可高达20%以上。本研究针对此类疾病，采用内镜下注射肾上腺素针+乙氧硬化醇（聚桂醇），即时止血率可达100%。术后72 h再出血率约2.5%。这种联合治疗应用于消化道溃疡性病变溃疡中央裸露血管，效果更佳。以往针对此类疾病常常采用1∶10 000肾上腺素等局部注射或金属钛夹夹闭血管，但即时止血效果差或再出血率较高。本组均为消化道溃疡中裸露血管出血，因溃疡基底部有较多坏死组织，组织较硬，柔顺性差，金属钛夹固定不佳或固定欠牢固过早脱离，故疗效欠佳。而常规内镜下注射也是以往常用治疗手段，是通过局部注射1∶10 000肾上腺素或50%高渗葡萄糖使局部血管痉挛及组织肿胀压迫而起到止血作用，对ForrestIb分型以
下患者即时疗效可，但再出血率相对较高，文献报告普通内镜注射止血在消化道溃疡性病变出血中的止血率为82%～100%，再出血率为7.3%～24%，而本组再出血率较上述结果低，故局部注射肾上腺素针+乙氧硬化醇（聚桂醇）有良好止血效果。局部注射聚桂醇机制是硬化剂注射入血管或血管旁后可破坏血管内皮细胞引起白细胞浸润和形成血栓性静脉炎，同时刺激纤维母细胞增生，约7d时间可发生局部组织坏死，在10～14 d出现肉芽组织，3～4周发生纤维化，从而导致血管闭塞，达到彻底止血的目的[4-5]。
局部注射乙氧硬化醇的主要不良反应为消化道溃疡、消化道穿孔、消化道局部黏膜感染等，笔者先在黏膜下注射肾上腺素，注射部位局部组织水肿，出血灶周围压力增高，压迫血管，从而使出血速度减慢或止血，同时使黏膜下层与黏膜层钝性分离，再在血管根部及血管内注射1%乙氧硬化醇，使出血处血流凝固、血栓形成，堵塞小血管破损部位而止血，止血作用强、作用时间持久，疗效佳。避免内镜下注射乙氧硬化醇过深，损伤肌层导致消化道深部溃疡从而引起再出血及消化道穿孔。内镜下硬化剂聚桂醇（1%乙氧硬化醇）联合肾上腺素注射的并发症少，主要为恶心，无腹痛、发热，且发生率低，术后使用抑酸、保护胃黏膜药物及抗生素均可治愈。
综上所述，内镜下聚桂醇联合肾上腺素注射治疗消化道溃疡性病变伴出血，方法简单、疗效确切、并发症少、安全可靠而且价格低廉[6]，同时便于掌握，值得基层医院推广普及。
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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.036
R573.1；R574.51
A
1671-0800(2014)04-0434-02
315806宁波，宁波市北仑区人民医院
陆静静，Email:lujingj@hotmail.com
