罗卫庆，倪文文，沈晨东
闭孔疝3例临床诊治分析及文献复习
罗卫庆，倪文文，沈晨东
目的探讨闭孔疝的诊治方法，以降低该病的并发症和病死率。方法回顾性分析经治的3例闭孔疝患者的诊治过程，并结合文献进行分析。结果3例中1例并发肠穿孔，均获得治愈，无一例死亡。结论闭孔疝的诊断仍依赖于经验诊断，尽快明确诊断及尽早手术是降低闭孔疝的并发症发生率及死亡率的关键。
闭孔疝；诊断；治疗
闭孔疝是一种罕见的盆壁疝，占所有腹壁疝的0.07%～1%[1]。对其的研究个案报道居多，1980起文献报道共541例[2]。此病常发生在瘦弱的老年女性患者，也称“小老太太疝”，其临床症状及体征无明显特异性，体表很少可触及肿块，影像学诊断往往不确定，在临床中容易被忽视，误诊率及病死率高[3]。本文拟回顾性分析3例闭孔疝的临床资料并结合文献进行分析，旨在提高对本病的认识。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料收集2003年6月至2013年12月浙江省德清县人民医院收治的闭孔疝患者3例，均为女性；年龄59～73岁，中位年龄66岁；均为消瘦型患者，体质量37～42 kg，平均39.3 kg；生
育3～6个子女，平均4.3个。均无其他基础性疾病，此次发病时间为1～5d。
1.2 临床表现所有患者均表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肛门排便及排气停止，患侧腹股沟区疼痛、患侧小腿内收（Howship-Romberg征）。腹部X线平片及盆腔CT检查均提示肠梗阻征象，B超检查未见腹股沟区疝。本组2例患者病程在3年以上，多家3甲医院误诊为“黏连性肠梗阻”，术前1年内反复发作30余次。3例均为单侧闭孔疝，其中2例左侧，1例右侧。
1.3 治疗方法所有患者采用手术治疗。1例术前确诊，2例剖腹探查术中确诊。术中均见Richter疝，嵌入肠壁约1 cm×1.5 cm，闭孔管直径约1.0 cm。1例肠坏死行肠切除术，1例腹腔镜探查因嵌入小肠拉出困难中转开放手术。肠穿孔1例直接缝合闭孔筋膜，另2例将生物网片剪成小片折成漏斗状塞入闭孔，而后将闭孔筋膜缝合。
1.4 结果3例住院时间为7～20 d，均治愈出院。随访至今均无复发。
2 讨论
闭孔疝好发于老年瘦弱、多孕多育的女性，其可能与骨盆大、盆底筋膜松弛、闭孔无脂肪覆盖及腹压增大等有关。闭孔疝常表现为肠梗阻征象，术前明确诊断困难，甚至长期误诊。本组2例患者病程3年以上，多家三甲医院误诊为“黏连性肠梗阻”，术前1年内反复发作30余次。有不少学者认为盆腔CT检查有较高的确诊率[4-6]，但也有学者认为影像学不能确诊，明确诊断更依赖于临床表现[7]。本组3例盆腔CT检查均无特异性征象。笔者也认为闭孔疝的诊断更依赖于临床经验诊断。消瘦老年女性、反复发作的肠梗阻征象、伴患侧大腿内侧疼痛及患侧小腿内收，15%～50%闭孔疝有此征[1]，影像学检查排除其他疾患，应考虑闭孔疝的诊断。闭孔疝一旦明确诊断，应尽早剖腹探查，减少肠穿孔、肠坏死、弥漫性腹膜炎及感染性休克的发生，以降低病死率。
闭孔疝文献报道多为右侧多见[6]，近年也有不少左侧闭孔疝报道[8]。本组2例为左侧，1例为右侧。学者们普遍认为手术治疗是本病的唯一治疗方式[8-9]，近年来腹腔镜下手术治疗闭孔疝的报道较多[6,10]，也有学者对腹腔镜手术治疗闭孔疝的疗效持怀疑态度[8]，本组3例闭孔疝术中均未见明显的疝囊及疝环，嵌入小肠壁区域小，闭孔区域硬，缺乏弹性，不能扩展，嵌顿小肠拉出较困难，边用手轻柔按摩肠管边外拉数次才能成功。1例腹腔镜下操作肠管不能拉出，因恐有医源性肠穿孔可能，改中转开放手术。笔者认为闭孔疝手术以腹腔镜下探查,视术中情况决定是否继续腔镜手术还是开放手术，如肠坏死或肠管嵌顿拉出困难建议中转开放手术对患者更有利。闭孔疝的修补有学者采取补片修补[11]，也有学者建议简单缝合闭孔筋膜[1]。本组1例采取简单缝合，2例将生物网片剪成小片折成漏斗状疏松塞入闭孔，而后将闭孔外层筋膜缝合。
综上所述，闭孔疝的诊断更依赖于经验诊断，影像学检查多数无特异性，可以用于排除其他疾患。应尽快明确诊断，早期手术能防止闭孔疝出现肠穿孔及肠坏死，感染性休克等并发症，进而降低病死率。
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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.025
R656.2
A
1671-0800(2014)05-0554-02
313200浙江省德清，德清县人民医院
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