股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间不稳定骨折效果观察

王国庆，胡涌亮，管四炎，蒋曙

股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间不稳定骨折效果观察

王国庆，胡涌亮，管四炎，蒋曙

目的探讨股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨转子间不稳定骨折的疗效。方法35例老年股骨转子间不稳定骨折采用PFNA治疗，观察其疗效。结果本组手术时间为45～65min，术中出血量为50～110ml。均获得随访，随访时间12～18个月，末次随访采用Harris髋关节评分标准评定疗效，优22例，良10例，可3例，优良率91.4%。结论老年转子间不稳定骨折行PFNA固定，符合生物力学要求，且对机体干扰轻，符合微创理念，值得推广。

老年人；股骨骨折；骨折固定术，内

老年髋部骨折临床常见，且大多合并有高血压病、糖尿病及心脏病等慢性疾病，早期手术治疗能显着降低病死率和致残率[1]。近年来，浙江省衢州市柯城区人民医院采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨转子间不稳定骨折，疗效满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2009年1月至

2012年12月本院收治的老年股骨转子间不稳定骨折患者35例，纳入标准：年龄≥60岁；骨折按改良Evans分型均在Ⅲ型及以上。排除标准：陈旧性骨折；病理性骨折；麻醉ASA分级在Ⅲ以上者。

本组男20例，女15例；年龄62～85岁，中位年龄78岁。骨折分型采用改良Evans分型，Ⅲ型10例，Ⅳ型11例，Ⅴ型14例。致伤原因为摔伤34例，交通伤1例。合并原发性高血压病12例，糖尿病4例，心律失常5例（心房颤动4例，室性期前收缩1例），慢性阻塞性肺病2例；其中合并2种疾病者4例（糖尿病+高血压病2例，高血压病+心律失常2例）。受伤至手术时间为3～7 d，平均3.5 d。

1.2 术前准备入院后下肢皮肤牵引，完善术前实验室及辅助检查，重点评估心肺功能，评估营养状况及贫血情况，对合并基础疾病者及经检查发现的疾病及时请相关科室会诊协助治疗。高血压病者血压控制在160/90mmHg（1mmHg≈0.133kPa）以内，服用利血平类药物者停药5～7 d，改服其他降压药；糖尿病患者血糖控制在11.1mmol/L之内；心律失常者服用抗心律失常药物后，复查心电图，结合患者症状综合评估。所有患者术前麻醉会诊ASA分级为Ⅲ级及以下。预计3d后手术者，术前皮下注射低分子量肝素钙针，术前24 h停用。

1.3 手术方法采用腰硬联合麻醉或腰麻，合并血小板减少者采用喉罩全身麻醉，患肢牵引床上牵引复位，患肢与躯干保持15°左右内收，C形臂X线透视机透视证实骨折端位置满意，于大转子顶点上方作3 cm的纵形切口，以大转子顶点为进针点，置入导针，C形臂X线透视机透视显示导针位置、方向良好后，选择直径合适的PFNA主钉插入髓腔，通过导向器向股骨头颈内置入导针，正侧位透视证实导针在股骨颈中心偏下，距股骨头软骨下骨0.5～1 cm，测深后沿导针钻开股骨外侧皮质骨并沿导针击入螺旋刀片，透视证实螺旋刀片深度合适后，锁紧螺旋刀对骨折进行加压，锁定远端静态锁定螺钉，逐层缝合切口。

1.4 术后处理术后静脉使用头孢2代抗生素24 h预防切口感染，当天使用气压泵及CPM机治疗，术后8h使用低分子量肝素钙针预防下肢深静脉血栓形成，术后第2天鼓励患者摇高床头、翻身，逐渐坐起过度到在助步器不负重行走，4 ～6周复查X线片示有骨痂生长时允许患者部分负重，负重程度以无痛或者可忍受疼痛为原则，骨折粉碎及骨量明显减少者相应延长负重时间，术后12周复查片提示骨折获得临床愈合可完全负重行走。

2 结果

本组手术时间45～65min，平均55min；术中出血量50～110 ml，平均65 ml。术后复查血常规示血红蛋白＜80 g/L者，输注红细胞悬液1～2 U，余给予铁剂及中成药补血药治疗贫血。本组均获得随访，随访时间9～12个月，平均10.5个月。所有患者在术后3个月内获得临床愈合，末次随访采用Harris髋关节评分标准评定疗效，优22例，良10例，可3例，优良率91.4%。

3 讨论

老年患者尤其是高龄患者存在不同程度的骨质疏松，骨质疏松症在胸腰椎、桡骨远端及髋部表现尤为突出。由于股骨近端为丰富的松质骨，血供充足，为骨愈合提供了可能，所以绝大多数的股骨转子间骨折都可以通过合适有效的固定获得良好的治疗效果，极少数需要一期行人工关节置换术。该类患者常合并较多的慢性系统性疾病，而且高龄患者体质大多相对差，长期卧床可导致原发疾病加重，随着卧床时间延长并发症几乎是不可避免，病死率及致残率高。为了尽早恢复下肢功能，手术治疗成为积极有效手段。

股骨转子间骨折选择何种内固定物仍存在不同意见[2]。目前临床上应用于该部位的内固定物可分为髓内固定系统和髓外固定系统，前者包括动力髋螺钉系统（DHS）、动力髁螺钉（DCS）及股骨近端解剖锁定钢板等，后者包括Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）及PFNA等，各有其优缺点。DHS曾经是治疗股骨转子间骨折的标准方法，但存在诸多缺点与限制，如手术切口暴露广泛、手术创伤大及术后恢复时间长[3]，对于改良Evans分型为Ⅰ～Ⅱ，无明显骨质疏松者仍然是较好的选择。对于改良Evans分型在Ⅲ型及以上者，笔者选用PFAN作为内固定材料，PFNA是在PFN基础上改进而来，具有髓内中立固定的力学优势，对骨折是否稳定要求不高，其螺旋刀片具有很强的抗旋转及稳定支撑作用，通过将刀片击入而非旋入股骨颈，挤压周围的骨质，这样可以增加内固定物周围的初始骨密度和骨量，提高螺旋刀片的锚合力，同时利用挤压的骨组织在力学上的回弹效应，增加螺旋刀片和骨的接触面积，这对骨质疏松者尤显重要，减少螺旋刀片切出股骨头的危险。其主钉有6°的外偏角与股骨解剖形态匹配，可以从大转子插入，相对柔韧的钉尾使插入更方便，又因距锁钉距离较远，避免骨局部应力集中而继发股骨骨折。Sadowski等[4]对不同股骨转子间骨折内固定方式进行比较时发现，髓内固定系统比钉板系统更加稳定，对于不稳定的股骨转子间骨折，髓内固定系统更具优势。理论上PFNA适用于所有股骨转子间骨折的患者，但对于年轻骨量好改良EvansⅠ～Ⅱ患者、身材特矮小的老年妇女及骨骼发育有畸形的患者一般选用髓外固定系统，另外临床上麻醉ASA分级为Ⅲ级以上者，对麻醉手术耐受性差的患者采用外固定支架固定。本组末次随访采用Harris髋关节评分标准评定疗效，优22例，良10例，可3例，优良率91.4%。

PFNA操作虽然简单，但如果操作不当仍然会有失败的风险，在行手术前需要做好以下几方面的工作。（1）术前仔细阅片，由体位不能配合往往不能得到标准的髋关节侧位片，CT三维重建检查可以清楚显示骨折端移位情况，预判复位难易程度；（2）患者体位：利用纵向牵引内旋内收等手法复位，在复位过程中仔细体会牵引的力量及内旋的角度，以下肢适中张力为宜，防止过牵或牵引不足，内旋时有阻力感，一般处于中立位或轻度内旋位，下肢中立位，对肥胖者患肢轻度内收，利于置钉，良好的复位是手术成功的前提，在手术前尽量使复位达到治疗要求，不要过度期待术中通过髓内钉纠正[5]；（3）尖钉距要控制在10～20mm，

要求在正位上螺旋刀片在股骨颈的中部或下半部分，侧位上位于股骨颈中央，深度掌握在软骨下0.5～1.0 cm。

综上所述，股骨转子间骨折采用PFNA固定，符合生物力学要求，且符合微创理念，是目前治疗老年转子间不稳定骨折的首选方法。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:866.

[2]戴兵,孟祥德,骆洪涛,等.三种手术方法治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2010,12（7）:688-690.

[3]梁吉华,史源欣,邵伟忠,等.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华骨科创伤杂志, 2011,13(9):888-890.

[4]Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M,et al. Treatment of reverseoblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an in-tramedullary nail or a 95 degrees screw-plate:a prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84:372-381.

[5]周家钤,李兵,李海丰,等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的复位技巧[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(4):299-303.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.060

R683.42

A

1671-0800(2014)08-1023-03

324000浙江省衢州，衢州市柯城区人民医院

王国庆，Email：guoqingqingfen@sohoo.com