林如雅，郑丽珍

透析用双腔中心静脉置管尿激酶溶栓的疗效观察

林如雅，郑丽珍

血液透析；中心静脉置管；血栓形成；尿激酶溶栓

肾功能衰竭，可选择双腔中心静脉长期置管作为血管通路实现血液透析。中心静脉置管术后常见并发症包括导管功能不良、中心静脉狭窄或栓塞和感染。导管功能不良多见于导管扭曲或位置不理想，晚期多由置管腔内血栓形成和/或置管被纤维鞘膜包裹引起。本文收集经诊断双腔中心静脉长期置管伴发血栓形成病例50例，回顾性分析透析用双腔中心静脉长期置管伴发血栓形成后尿激酶溶栓疗效观察与护理，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料收集浙江省温州市中心医院2011年7月至2014年7月经诊断双腔中心静脉长期置管伴发血栓形成患者50例，均经CTV确诊，其中男32例，女18例；年龄21～87岁，平均（70.1±10.0）岁。原发病慢性肾小球肾炎29例，其次为糖尿病肾病15例。所有患者透析3次/周，4h/次，使用普通肝素抗凝。均采取右侧颈内静脉置管，置管时间1～7个月。发生血栓的静脉位于颈内35例，头臂干10例，锁骨下静脉3例，上腔静脉2例，采用尿激酶连续泵注溶栓并观察疗效、并发症。

1.2方法

1.2.1溶栓前准备明确血栓形成部位、凝血功能状态、重要脏器血栓形成情况，并处置血液高凝状态。应用尿激酶前对患者进行红细胞压积、血小板记数、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血激活酶时间（APTT）及优球蛋白溶解时间（ELT）测定。TT和APTT应＜2倍延长的范围内。并向患者说明身体重要器官有形成血栓的可能性，栓子脱落危险性，一旦心、脑、肺血栓形成或栓塞，短时内危及生命可能性大。

1.2.2溶栓过程明确患者凝血功能状态，处置全身性高凝状态，预防重要脏器血栓形成、栓塞。溶栓全程心电监护，确认导管不通。将导管内残存液体抽出，严禁向导管内推注液体。（1）尽量抽出导管内封管的肝素+0.9%氯化钠注射液；（2）向导管的动脉端和静脉端分别连续泵注尿激酶溶液150 000 IU，连续泵注2 h，常规法尿激酶加肝素封管；（3）分别于24、36h后重复步骤1、2，直至导管腔抽吸和注射顺畅；（4）溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原（FG）和TT，FG ＜1.0 g/L应停药，INR应控制在2.0～3.0。用药期间应密切观察患者反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等。如出现过敏症状应立即停用。

1.2.3溶栓后处置复查患者凝血功能，超声检查明确血栓状态。

1.3结果动脉端溶栓成功45例，成功率为90.0%，静脉端成功47例，成功率为94.0%。失败5例，其中恶性肿瘤并发肾功能衰竭2例，肾功能衰竭并发全心衰竭3例，均为原发病病情进展、血液高凝状态，预期生存期短者。过程中未见出血、过敏、发热等肝素相关不良反应，未见心、脑、肺部等栓塞表现。

2　护理

目前关于血液透析血管通路指南不推荐首选中心静脉置管作为血液透析血管通路[1]，但是实际工作中有一部分患者由于各种原因选用了中心静脉置管。经颈内静脉置管相关中心静脉血栓发生率10%～27%[2-3]，是相对常见的并发症。本文溶栓成功45例，成功率90.0%，向导管的动脉端和静脉端分别连续泵注尿激酶溶栓可操作性强、高效、安全。

Virchow血栓形成三大要素，血流瘀滞、血管内皮损伤和高凝状态[4]，提示对于透析用双腔中心静脉长期置管患者，预防应用抗凝药物可能获益。文献报道，降低导管留置时间、血浆低密度脂蛋白、血浆胆固醇水平可能有助于减少或延缓血栓所致中心静脉狭窄的发生[5]。有研究报道，DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发[6]。故此，筛选高危患者预先干预处理，早期发现血栓并早期处理有助于更高效溶栓。本文溶栓失败5例，置管时间均6个月以上，推论溶栓失败主要原因为置管时间过长、未能够早期发现血栓、早期处置。即使采取必要的预防措施，导管伴发血栓形成仍有一定的发生率，导管并发血栓形成容易引起患者误解。有效的、可以为患者理解的沟通方式能够有效避免医患矛盾，相应的预防血栓形成的宣教、患者、医护人员对血栓形成的症状的认知同样重要。

综上所述，血栓形成是全身性高凝状态的外在表现，血栓的三级预防对于预防、治疗透析用双腔中心静脉长期置管伴发血栓形成患者同样有一定的参考价值，这也是中心静脉长期置管护理方面的重点。CVT确诊血栓形成后，及时向导管的动脉端和静脉端分别连续泵注尿激酶溶液溶栓可操作性强、高效、安全。血栓形成是患者的失败，同时是医者策略的失败，溶栓完成了护理的第一步骤，溶栓后分析具体患者血栓形成的原因，给予个体化干预，预防二次血栓的发生也只完成了护理的第二步骤，更重要的第三步骤是预防所有中心静脉置管患者、包括无血栓形成病史患者最大可能避免形成血栓，着者认为这方面才是中心静脉置管护理的努力方向。

[1]Vascular Access2006WorkGroup.Clinical practice guidelines for vascular access[J].Am J Kidney Dis,2006,48(Suppl 1):S176-247.

[2]Macrae JM,Ahmed A,Johnson N,et al. Central vein stenosis:a common problem in patients on hemodialysis[J].ASAIO J, 2005,51(1):77-81.

[3]Schillinger F,Schillinger D,Montagnac R,et al.Post-catheterization venous stenosis in hemodialysis:comparative angiographicstudyof50subclavian and50internal jugular accesses[J].Néphrologie, 1992,13(3):127-133.

[4]Virchow R.Neuer Fall von todlicher Emboli der Lungenarterie[J].Arch Pathol Anat,1856,10:225-228.

[5]张任重,赵海霞,崔天蕾.中心静脉相关的静脉血栓的解剖分布及血栓形成的影响因素分析[J].中国血液净化,2013,2(2):86-88.

[6]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）[J].中华外科杂志,2012,50(7): 611-614.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.067

R473.5

B

1671-0800(2016)02-0264-02

2015-09-05

（本文编辑：孙海儿）

325000浙江省温州，温州市中心医院

林如雅，Email：get201409 13@163.com