戚建武，柴益铜，孙斌鸿，薛建波，刘林海，方炫量，张明华，陈宏
大“Z”形切口掌腱膜挛缩切除术效果观察
戚建武，柴益铜，孙斌鸿，薛建波，刘林海，方炫量，张明华，陈宏
目的探讨个大“Z”形切口掌腱膜挛缩切除术治疗掌腱膜挛缩症（DC）的效果。方法对26例（31侧）DC患者采用大“Z”形切口掌腱膜挛缩切除术治疗，观察其疗效。结果术后1指出现一处切口下积血，经挤压引流后远期出现三角皮瓣尖端坏死，经换药后瘢痕愈合，其余切口均一期愈合。均获得随访，随访时间0.5～2年，切口愈合良好，瘢痕不明显，指体感觉正常，指间关节伸屈基本正常。末次随访根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准，优25侧，良4侧，中2侧。结论采用大“Z”形切口行掌腱膜挛缩切除术，能完整切除挛缩掌腱膜，不影响皮瓣血运，无需植皮，术后瘢痕小，值得推广。
掌腱膜完全切除术；掌腱膜挛缩症
掌腱膜挛缩症（DC）是指掌腱膜及手指筋膜因增生性纤维变性成许多结节和条索状结构，从而导致手指关节继发性屈曲挛缩特征的一种进行性疾病。该病发病机制至今尚不清楚，最多发生于白种人，亚洲人较少。DC有很多治疗方法，掌腱膜部分切除术仍然是经典手术。近年来，宁波市第六医院采用大“Z”形切口行掌腱膜部分切除术治疗DC，疗效满意。报道如下
1 资料与方法
1.1 一般资料收集2013年1月至2015年12月宁波市第六医院收治的DC患者26例（31侧手掌），其中男17例，女9例；年龄45～72岁，中位年龄54.5岁。挛缩累及小指8侧，环指7侧，环、小指11侧，中、环指4侧，中、环、小指1侧。按侯明钟[1]分型，均为Ⅲ～Ⅳ型。其中8例为双侧，5例双手均达Ⅲ型及以上；3例单侧手仅限于Ⅰ～Ⅱ型，暂未予手术治疗。
1.2 手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂置气囊止血带。按挛缩掌腱膜纵轴为轴线设计“Z”字切口，切口边距长1.5～2.0 cm，在掌腱膜浅层剥离皮肤，用线缝合三角皮瓣尖端皮下组织后向两边分开固定，暴露整条病变掌腱膜，用止血钳钝性分离后用双极电凝切断止血，完整切除挛缩掌腱膜及其垂直于骨间肌的纵形纤维，注意保护好双侧指动脉神经勿受损，同时切除皮瓣下挛缩的腱膜组织，完全舒展皮肤。被动牵拉挛缩指间关节及掌指关节于伸直位，如关节挛缩明显，予松解关节达伸直位。放止血带用双极电凝继续止血后，无张力原位缝合切口，内置高负压引流壶一个引流，用棉垫覆盖手掌及患指关节掌侧于伸直位，加弹力绷带加压包扎，背侧石膏托固定于伸指腕关节功能位，术后悬吊患肢。
1.3 术后处理和康复术后2 d换药，视引流壶血性液体引流量决定是否拔除引流壶、拆除石膏。手掌及指掌侧继续用棉垫加弹力绷带固定于伸直位，开始行主动伸屈指功能锻炼，注意观察切口下积血情况，如有积血，及时拆线引流。
1.4 随访患者出院后采用预约来院检查的方式。随访内容包括切口瘢痕的愈合、患指是否屈曲挛缩以及伸屈指功能锻炼情况。疗效根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[2]评分进行评价。
2 结果
本组患者有1侧术后出现一处切口下积血，拆线引流后出现三角皮瓣尖端坏死，经换药后瘢痕愈合，其余切口一期愈合，未出现皮下积血、边缘坏死等并发症。
本组患者均获得随访，随访时间0.5～2年，平均15.5个月。“Z”形切口未出现瘢痕挛缩，手掌皮肤质地软，掌指关节伸直恢复正常，2例患指近侧指间关节仍有屈曲挛缩，欠伸20°，其余患指指间关节主被动伸屈功能达正常范围，患者对手掌指体外观及功能较满意。末次随访疗效评价为优25侧，良4侧，中2侧，优良率93%。
3 讨论
DC治疗方法很多，非手术治疗包括胶原酶注射及经皮针刀筋膜切断术[3]，手术治疗包括皮下掌腱膜切断术、部分掌腱膜切除术、完全掌腱膜切除术和截指术。有学者报道广泛经皮针刀筋膜切断术联合脂肪移植术[4]取得了满意的效果，达志峰等[5]比较了掌腱膜部分切除与掌腱膜切除加受累皮肤切除游离植皮的效果，认为受累皮肤切除加皮肤移植术治疗DC的复发率明显低于掌腱膜部分切除术。
DC非手术治疗复发率仍相对较高[1]，目前临床上常用的还是掌腱膜部分切除术，针对挛缩的掌腱膜进行有效的病灶切除，彻底解除关节屈曲挛缩。其采用的切口有“Z”形切口、多“Z”字成形、Y-V切口、远侧掌横纹切口加纵形切口等。应用大“Z”形切口有以下优点：（1）可以完整的暴露挛缩掌腱膜至正常组织，满足切口需要。如出现相邻2个指体的掌腱膜挛缩，可以在掌部加长“Z”形切口的边距，在靠近指蹼处设计以指蹼为底的三角形皮瓣，以同时暴露两条挛缩掌腱膜条，更好地进行切除。（2）有些挛缩掌腱膜组织已侵及皮肤真皮层，造成皮肤的凹陷及挛缩，进行大“Z”形切口可以保证三角形皮瓣有足够宽的底边，即使完整切除挛缩掌腱膜至真皮层，也不会影响术后切口边缘的坏死。而且在真皮层完整切除挛缩掌腱膜后可以使挛缩凹陷的皮肤舒展开来，恢复原有的皮肤表面积，即使再大的挛缩，都可以不需植皮。本组患者无一例行植皮手术。其皮瓣成活的机理：皮片血供来源于真皮下血管网，然后进人真皮,在网状层构成真皮血管网，进入乳突层形成乳突下毛细血管网,再汇入细静脉网[6]。真皮下血管网位于真皮和皮下组织交界处一真皮网状层内和真皮深面的浅筋膜浅层中，是皮肤血供的直接来源，也是超薄皮瓣容易成活的解剖基础。其厚度是中厚皮片,恰为2/3～3/4全厚皮层。皮片游离移植时，其成活完全依赖受区创面的营养，而皮片以带蒂移植时，其血供靠皮片的蒂部，不依赖受区[7]。这不同于王晓南等[8]报道的以加压包扎的方式进行原位回植达到成活。（3）相比于小“Z”形切口或“Z”字成形术，切口长，“Z”字数量少，一般2～3个即可，因此术后奔溃挛缩可能小。
该术式注意事项：（1）要彻底切除掌腱膜，纵行及横行的纤维束均应切除，对走向手指的纤维束要全部切除，以免复发。同时保护神经血管束，术中分离挛缩掌腱膜时应先明确神经血管束的位置保护后再进行切除，手掌部相对易于分离，近中节指体神经血管束易于被挛缩掌腱膜包裹，分离较困难，建议在显微镜或2.5倍放大镜下沿神经束进行分离，以确保勿伤及神经血管束。（2）止血：术中应加强彻底的止血处理，术后应防止发生再出血可能。本组患者均在止血带控制下完成，术中钝性分离后用双极电凝切断挛缩掌腱膜，有效的进行止血。缝合切口前放止血带，再进行一次彻底止血，术后用高负压引流壶引流，手掌及患指掌侧用棉垫覆盖并用弹力绷带加压包扎以起到止血作用，同时加背侧石膏托固定用绷带悬吊患肢防止再出血。本组有1例由于术后2 d换药时没有继续用棉垫加弹力绷带包扎，切口内出现积血导致三角皮瓣尖端坏死。这是因为术后2 d开始行伸屈指功能锻炼时仍有引起切口内出血可能，应引起足够重视。（3）“Z”形切口尖端一定不能太尖[9]，以免影响三角皮瓣尖端坏死，尖端角度建议≥45°。（4）加强康复：棉垫加弹力绷带固定患指于伸直位除了有效止血外，还能使屈曲挛缩的指体矫正于伸直位，防止发生再次屈曲，另一好处是在保持指体被动伸指的同时可以让患者早期进行主动屈曲功能锻炼，利于患指的伸屈功能康复。
综上所述，采用大“Z”形切口行掌腱膜挛缩切除术，能完整切除挛缩掌腱膜，不影响皮瓣血运，无需植皮，术后瘢痕小，是治疗DC的好方法，值得临床推广应用。
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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.006
R687
A
1671-0800(2016)10-1276-02
2016-09-07
（本文编辑：钟美春）
315040宁波，宁波市第六医院
陈宏，Email：chenhong_6612@163.com
