杨克标，章明经，温从军
慢性鼻-鼻窦炎规范化药物治疗的疗效观察
杨克标，章明经，温从军
目的观察规范化药物治疗慢性鼻-鼻窦炎的临床疗效。方法收集500例慢性鼻-鼻窦炎（CRS）患者，其中伴鼻息肉（CRSwNP）者185例，不伴鼻息肉（CRSsNP）者315例。联合使用大环内酯类药物、鼻内局部糖皮质激素、鼻腔冲洗和黏液促排剂规范化治疗并随访3个月，使用鼻腔鼻窦结局测试-20中文版量表（SNOT-20 CV）、视觉模拟量表（VAS）、Lund-Kennedy鼻内镜方法和Lund-MackayCT方法进行主客观评分，对患者治疗前后的临床疗效进行综合评价。结果经过规范化药物治疗后，主客观评分均明显下降，与治疗前差异均有统计学意义（均＜0.05）；CRSwNP组和CRSsNP组治疗后主客观评分均明显下降（均＜0.05）；两组主观疗效中治愈率差异有统计学意义（＜0.05），好转率差异均无统计学意义（均＞0.05）；Lund-Mackay CT评价中，好转率和治愈率差异有统计学意义（均＜0.05）。结论采用大环内脂类药物、鼻内局部糖皮质激素、鼻腔冲洗和黏液促排剂治疗CRS临床效果良好，近期疗效肯定。
鼻-鼻窦炎；大环内酯类；糖皮质激素；鼻息肉；规范化治疗
慢性鼻-鼻窦炎（CRS）为临床比较常见的疾病，病因主要为患者的鼻-鼻窦黏膜发生炎性改变，病程＞12周，患者主要有头面部疼痛、嗅觉减退、鼻塞及鼻漏等临床表现[1-2]。目前对CRS治疗多是手术治疗，有良好的效果，但手术风险大，且临床上存在一些无法进行手术治疗的患者，如年老体弱或年龄过小、主观拒绝手术、经济条件有限及合并有全身其他系统疾病等，对于这些患者，笔者依照2008年制订的“CRS诊断和治疗指南”[3]，采取规范化药物治疗，并随访CRS患者3个月，取得良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集2012年3月至2016年3月浙江省平阳县中医院耳鼻咽喉科门诊的CAS患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）CAS的诊断符合2008年制订的“CAS诊断和治疗指南”；（3）愿意参加研究并配合随访。排除标准：（1）有鼻窦手术史者；（2）3个月内有急性感染者；（3）患糖尿病、高血压、胃肠道疾病及心脏病等全身各系统慢性病者；（4）对大环内酯及激素类药物过敏者；（5）肝肾功能明显异常者；（6）孕妇及哺乳期患者。同时满足以上标准患者共500例，男282例，女218例；年龄19～69岁，平均（36±7.8）岁。其中，CAS伴鼻息肉（CRSwNP）者185例，CAS不伴鼻息肉（CRSsNP）者315例。
1.2 药物治疗方案根据“CAS诊断和治疗指南”药物治疗方案，患者给予以下治疗：（1）大环内酯类药物，克拉霉素分散片（扬子江药业集团有限公司生产），250 mg，口服，2次/d，2周；（2）鼻内局部糖皮质激素，糠酸莫米松鼻喷剂（默沙东公司生产）200g，喷鼻，1次/d；（3）鼻腔冲洗：0.9%氯化钠注射液500ml冲洗鼻腔，2次/d；（4）黏液促排剂：标准桃金娘油肠溶胶囊（吉诺通，德国保时佳大药厂）300mg，口服，2次/d。无论患者体征、症状改善与否，除克拉霉素外，其他药物均需治疗持续3个月。
1.3 评估工具患者自觉整体不适感的严重程度使用视觉模拟量表（VAS）评估；鼻内镜检查评分依照Lund-Kennedy内镜评估系统（1997），观察水肿、息肉和鼻漏情况，双侧总分0～12分。鼻窦炎相关生存质量状况评估采用鼻腔鼻窦结局测试-20中文版（SNOT-20 CV）[4]。CT评分依照Lund-Mackay CT评估系统，观察额窦、前组筛窦、后组筛窦、上颌窦和窦口鼻道复合体的病变程度，合计双侧评分为0～24分（Lund得分）。
1.4 疗效评价患者在治疗前和治疗后3个月各进行一次主客观评估。主观总体疗效评价标准如下：（1）无效：症状没有改善，甚至加重；（2）好转：症状明显好转，但有部分症状存留：（3）治愈：症状基本消失。VAS评分时，患者根据自身症状的程度，选出0～10分，分值高，代表症状重。Lund-Mackay CT评分标准如下：（1）无效：Lund-MackayCT评分上升或无变化；（2）好转：Lund-Mackay CT评分＞2分，但已下降；（3）治愈：Lund-Mackay CT评分≤2分。
1.5 统计方法采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后主客观评分比较经过规范化药物治疗后，主客观评分均明显下降，与治疗前差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。
2.2 CRSwNP组和CRSsNP组治疗前后各评分比较CRSwNP组和CRSsNP组治疗后主客观评分均明显下降，差异均有统计学意义（均＜0.05），CRSwNP组评分分值较CRSsNP组更稍高。见表2。
2.3 两组治疗3个月后效果比较CRSsNP组规范药物治疗3个月后主观评价有效率89.2%，Lund-Mackay CT评价有效率96.8%；CRSwNP组主观评价有效率68.1%，客观CT评价有效率90.8%。两组主观疗效中治愈率差异有统计学意义（2=55.93，＜0.05），好转率差异无统计学意义（2=0.95，＞0.05）；Lund-MackayCT评价中，好转率和治愈率差异有统计学意义（2=4.96、73.28，均＜0.05），CRSsNP组有效率优于CRSwNP。见表3～4。
表1 治疗前后主客观评分比较分
表2 CRSwNP组和CRSsNP组治疗前后各评分比较分
3 讨论
国内2008年制定的“CRS诊断和治疗指南”推荐使用大环内脂类药物、鼻内局部糖皮质激素、鼻腔冲洗和黏液促排剂治疗CRS。小剂量、长期使用大环内脂类药物治疗CRS有效[5-6]，其可能与抗炎、抗感染双重的效果有一定关系[7-8]。有研究报道鼻内局部糖皮质激素治疗CRS依从性高，效果良好，它通过抑制鼻黏膜嗜酸粒细胞的活化，发挥抗炎抗过敏作用，对缓解CRS的症状具有明确效果[9]。鼻腔冲洗的目的是恢复鼻内纤毛活动和稀释黏液，黏液促排剂可对分泌物的产生、黏液的黏稠度及纤毛的活动发生特异性作用，使黏稠或干燥的分泌物溶解或液化，从而恢复和改善黏膜纤毛的清除功能。治疗3个月后，获得了满意的效果，治疗CRSsNP的Lund-Mackay CT评价有效率达97.4%，治疗CRSwNP的Lund-MackayCT评价有效率也达90.8%，较单纯使用大环内酯类药物或鼻用糖皮质激素疗效更佳。
鼻内镜、患者的症状和鼻窦CT检查是诊断CRS的主要依据，也是决定治疗方式和评估疗效的重要方法。VAS方法主要了解患者整体不适感的严重程度，当其评分＞5分时，患者的生活质量受到影响，意识到有必要就诊治疗。SNOT-20中文版主要了解患者特异性生活质量，临床上易操作进行，具有很好的可靠性和使用性[10]，患者经过3个月的规范化药物治疗后，SNOT-20CV和VAS评分明显改善。表明经过规范化药物治疗后，能缓解患者主观症状，改善其生活质量。
Lund-Kennedy鼻内镜法和Lund-Mackay CT方法为国际上使用广泛的评分系统，客观定量评价鼻-鼻窦炎病变情况，具有很好的操作性和可重复性。通过该评分系统，发现CRSwNP患者鼻内镜法和CT评分高于CRSsNP患者，说明CRSwNP患者鼻窦黏膜病变更为严重和广泛。刘争等[11]研究显示内镜检查和CT评分同黏膜嗜酸粒细胞、外周血计数呈正相关，提示CRSsNP和CRSwNP患者鼻窦、鼻腔病变程度的差异可能源于两组局部组织嗜酸粒细胞状态的差异。
表3 CRSsNP组和CRSsNP组主观疗效评价比较例（%）
表4 CRSsNP组和CRSsNP组Lund-Mackay CT评价比较例（%）
综上所述，采用大环内脂类药物、鼻内局部糖皮质激素、鼻腔冲洗和黏液促排剂治疗CRS临床效果良好，近期疗效肯定。以VAS、SNOT-20、鼻内镜和CT检查为主体的主客观结局评估体系，具有良好的临床实用性。
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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.065
R765.21
A
1671-0800(2016)12-1660-03
2016-08-15
（本文编辑：陈志翔）
325401浙江省平阳，平阳县中医院
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