实时剪切波弹性成像检测脾脏硬度对乙型肝炎肝硬化胃食管静脉曲张的无创评估

韩金艳，马苏亚，方晔，马骥

食管静脉曲张（EV）是肝脏门脉高压主要表现之一，约50%肝硬化患者合并EV[1]，致死率高达 20%～35%[2]。有报道表明临床上早期诊断门脉高压并积极干预可明显改善患者的生活质量及预后。肝静脉压力梯度（HVPG）测定是一项能够准确检测门静脉压力及预测食管静脉曲张的手段；但HVPG测定为有创性检测，对操作人员技术要求高，因限制条件较多所以目前并未在临床上得到广泛应用。胃镜检查是诊断EV的“金标准”，可以发现食管胃底静脉曲张的有无及严重程度，可其同样为侵入性检查，因部分患者耐受性低，所以难以作为重复动态观察EV程度变化的方法。因此，寻找一种非侵入性指标诊断肝硬化患者是否合并 EV及其出血风险非常重要，其早期正确诊断对于肝硬化患者治疗决策制定及预后评估具有重要价值。实时剪切波弹性成像（SWE）技术是目前应用于临床最新的弹性成像技术，该技术可定量检测组织的弹性值，间接反应组织内部质地。本研究旨在用SWE检测乙肝肝硬化患者肝、脾弹性模量值，探讨其与患者食管胃底静脉曲张程度的相关性及预测价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2016年 1月至2017年12月宁波市鄞州第二医院肝病门诊确诊及消化科住院的乙肝肝硬化患者66例，诊断符合参考文献[4]；排除标准：酒精性、药物性、先天遗传代谢性、自身免疫性等肝损害患者；合并其他病毒感染者，如合并甲型肝炎病毒（HAV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）及人类免疫缺陷病毒（HIV）等病毒感染。同时选择消化科行胃镜检查的38名健康志愿者为对照组（对照组符合以下标准：无肝病史，无明显乙醇摄入，B型超声及实验室检测正常）。本研究经本院伦理委员会审批通过，所有患者及其家属充分知情前提下，均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 肝脏硬度检测 采用法国Supersonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超声诊断仪，使用SC6-1凸阵探头（频率1～6 MHz）。两组均行肝脏SWE定量检测，患者检查前禁食，嘱受检者平卧位，右上肢上抬；充分暴露右侧腹部，于右侧腋前线至腋中线第4～7肋间进行二维扫查，探头与皮肤表面垂直；待二维图像清晰显示后，切换至SWE模式，取样框范围设4 cm ×3 cm，ROI 20.0 mm，弹性测量SCALE 40 kPa；上缘选定右肝包膜下约1cm的肝实质，避开肝内粗大管道结构，嘱患者屏气，静置3～5 s，以颜色充满取样框90%以上且图像稳定为成功，冻结图像；在成像区域内选取直径2 cm的圆形区域定量检测，可显示检测区域内弹性模量均值，单位kPa，定帧，存储。同一患者重复测量5次，取5次结果的平均值（封三彩图1）。

1.2.2 脾脏硬度检测 脾脏检测选取右侧卧位，左臂向上伸展，探头一般选择右侧腋后线第9～11肋间隙，取样框范围设4 cm×3cm，ROI20.0mm，弹性测量SCALE70 Kpa，余同肝脏硬度检测（封三彩图2）。

1.2.3 电子胃镜检查 采用Olympus GIF-H260电子胃镜检查，观察有无食管胃底静脉曲张，若有食管胃底静脉曲张，描述曲张的部位、形态、数量及红色征等。两组均由主治以上医师行胃镜检查并做出诊断分级。诊断标准参照文献[5]分级标准。

1.3 统计方法 采用SPSS18.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用 检验；4组比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验。相关性分析采用Pearson相关分析，计算相关系数，以胃镜检查结果为“金标准”绘制受试者工作特征曲线（曲线），选取灵敏度和特异度之和最大值所对应的最佳阈值（cut-off值）。诊断效果判定：AUC≥0.5，且＜0.7时诊断准确性较低；AUC≥0.7，且≤0.9时诊断有一定准确性；AUC＞0.9时诊断准确性较高。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 不同程度食管胃底静脉曲张患者肝脏、脾脏弹性值比较 kPa

表2 脾脏及肝脏弹性值预测中一重度食管胃底静脉曲张的结果

2 结果

2.1 一般情况 实验组66例患者中男41例，女25例；年龄27～72岁，中位年龄46岁。对照组38例中男21例，女17例；年龄25～58岁，中位年龄41.5岁。两组年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组中无曲张组5例，轻度曲张组18例，中度曲张组26例，重度曲张组17例。

2.2 实验组患者脾脏弹性值与肝脏弹性值的相关性实验组中患者脾脏弹性值为（31.05±6.52）kPa，肝脏弹性值为（13.73±3.34）kPa，脾脏弹性值与肝脏弹性值呈正相关（r=0.494，P＜0.05）。在对照组中脾脏弹性值（16.99±3.00）kPa，肝脏弹性值为（5.77±0.95）kPa，脾脏弹性值与肝脏弹性值呈正相关（r=0.662，P＜0.05）。实验组肝脏弹性值及脾脏弹性值均高于健康对照组（t=18.131、14.971，均 P＜ 0.05）。

2.3 实验组中不同程度食管胃底静脉曲张患者肝、脾弹性值比较 入组的66例肝硬化患者中均行胃镜检查者，在肝脏弹性值比较中，无食管胃底静脉曲张及轻度食管胃底静脉曲张与重度食管胃底静脉曲张患者的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。在脾脏弹性值比较中，各组的脾脏弹性值差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表l。

2.4 脾脏及肝脏弹性值预测中-重度食管胃底静脉曲张结果 当以脾脏弹性值预测中-重度食管胃底静脉曲张，阈值为33.95 kPa，AUC为0.891；肝脏弹性值预测中-重度食管胃底静脉曲张的阈值为16.27 kPa，AUC为0.675。肝、脾弹性值对诊断食管胃底静脉曲张均有一定准确性，但脾脏弹性值预测中-重度食管胃底静脉曲张的能力高于肝脏弹性值。见表2、封三彩图3。

3 讨论

弹性成像是近年来发展起来的一种全新超声成像技术，受到临床的广泛关注。SWE技术能够对组织进行定性及定量分析，相比于传统应变弹性成像的优势是可在二维图像的基础上进行实时弹性成像，无需施加压力，可避开组织内管道结构，弹性模量值全定量测定，从而判断组织纤维化程度，有较高的准确性。同时操作简便，也可用于有腹水及肥胖的患者，临床适用性广[6]。

目前国内对肝脏弹性研究较多，而对脾脏弹性的研究较少。脾脏的解剖及微循环特征决定了脾脏大小及其硬度与门静脉高压及食管胃底静脉曲张以及腹水等并发症密切相关[7]。并且脾脏弹性值最大优势在于不受肝组织炎性反应如肝脏转氨酶及总胆红素等因素影响。因此，量化并监测脾硬度变化可能有助于反映肝硬化及其并发症的发生风险，进而通过有创检查筛查高危人群肝硬化食管胃静脉曲张，以便采取针对性的干预措施，改善患者的预后。正常脾脏的弹性值目前尚无统一标准，但是对于肝硬化患者脾脏显示出更高的硬度值[8]。

本研究发现肝硬化患者的肝硬度值与脾硬度值具有相关性，这提示可以通过测量脾脏弹性值间接反映肝脏的硬度；若因患者原因无法测量肝脏弹性值，可通过对脾脏进行弹性测量对肝脏疾病行间接评估，这也有利于临床多角度、全面地评价肝硬化患者的病情。

笔者在分析4组不同程度食管胃底静脉曲张的肝硬化患者脾脏弹性值时，4组两两比较的差异均有统计学意义（＜0.05）。临床上，中-重度食管胃底静脉曲张患者出血风险高，若及时干预治疗可减少静脉破裂出血的发生[9]，降低病死率，因此预测中-重度食管胃底静脉曲张具有重要意义，这关系到患者能否早期得到治疗及预防出血。本研究显示，以脾脏及肝脏硬度值预测中-重度食管胃底静脉曲张的AUC分别为0.891和0.675，以灵敏度和特异度之和的最大值选定的最佳阈值分别为33.95kPa和16.27kPa；这说明肝、脾脏弹性值均可以预测肝硬化患者是否存在中-重度食管胃底静脉曲张，其中脾脏弹性值预测中-重度食管胃底静脉曲张的能力高于肝脏弹性值。

综上所述，采用SWE进行脾脏硬度检测对肝硬化患者食管胃底静脉曲张评估有较高的诊断价值，在实际应用中可指导临床医生对中-重度食管胃底静脉曲张患者及时干预治疗，从而减少静脉破裂出血，降低病死率；且SWE具有无创、可重复性及价格低廉等优势，值得临床推广。本研究的不足之处：所选研究对象均为乙肝肝硬化肝患者，其他类型肝病的弹性模量值对胃食管静脉曲张是否有影响需进一步探讨；患者胃镜检查与肝、脾弹性成像的间隔时间长短，患者已经出现过静脉破裂出血和/或接受过胃镜食管静脉硬化或套扎治疗与否，这些因素对脾脏弹性值造成的影响有待控制混杂因素后进一步研究。

参考文献：

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