钢缆钉系统与克氏针张力带系统固定治疗髌骨骨折Meta分析

吴丹海，王侃

髌骨在膝关节的正常活动中起重要作用，在受到直接、间接或混合型暴力时容易使髌骨骨折，占全身骨折的0.5%～

1.5%[1]。克氏针张力带内固定系统（KTB）是临床上常用的内固定方法之一，是髌骨骨折治疗的“金标准”[2]。但是远期随访可出现软组织刺激、克氏针脱出、钢丝松动、断裂造成内固定失败和膝关节功能障碍等诸多并发症。钢缆钉系统（CPS）手术简单，临床疗效较好[3]。本文对比分析CPS、KTB两种方法治疗髌骨骨折患者的临床疗效，为髌骨骨折患者治疗方法的选择提供合理的参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准纳入标准（1）所有比较CPS与KTB治疗的病例对照研究、队列研究和随机对照研究，不限研究地域，仅限中英文文献；（2）经X射线、CT诊断为髌骨新鲜闭合性骨折，分型包括横行骨折、粉碎性骨折，具有髌骨骨折的手术指征；患肢无多处骨折，身体其他部位无复合伤的患者；（3）分组为CPS及KTB两组；（4）术后观察手术切口长度、手术时间、骨折愈合时间、手术出血量、术后膝关节屈曲活动度、术后并发症、Bostman（或改良Bostman）髌骨骨折临床疗效评估优良率及Bostman评分中的至少一种。

1.2 方法 检索Cochrane图书馆（2016年 11 期）、PubMed、Ovid、Elsevier、CNKI及万方等数据库,检索时间“(1970年1月至 2016年 11)”，关键词“Cable pin”、“Kirschner wire”、“tension band”、“patellar fracture”、“髌骨骨折、Cablepin 系统、钢缆钉系统、克氏针张力带”。并手工检索相关文献及纳入文献的参考文献。

对于纳入研究的按纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评价[4]，满分为 9 颗星。具体包括研究人群选择（selection）、可比性（comparability）、暴露（exposure）评价或结果（outcome）评价。对录入的10篇文献按NOS评价，纳入评分数＞5的文献。1.3 统计方法 采用RevMan 5.0软件进行统计分析。用检验进行异质性检验并用2指数反映异质性的严重程度：2＜31%各个研究是同质，2＞56%异质性较大，56%＜2＜31%无法排除其异质性；2＜50%选用固定效应模型，2＞50%选用随机效应模型。计算有意义的数值变量观察指标的改变量时，用标准化加权均数差（WMD）及其95%；在比较分类变量资料时，采用比值比（）以及相应的（95%）作为效应量（）；存在异质性者,选用随机效应模型DerSimonian-Laird法进行计算合并值及其95%，反之,采用固定效应模型的PETO法进行计算。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征 12篇文献进入最终研究[5-16]。纳入的12项研究中，2篇为英文，10篇中文；4篇文章为随机对照研究，8篇文章为病例对照研究及队列研究。总样本量806例，其中CPS组383例，KTB组423例。所有患者均接受CPS治疗与KTB治疗，纳入研究的一般资料见表1。

2.2 Meta分析临床指标结果 两组手术时间差异无统计学意义（＞ 0.05），见封四彩图1；CPS组骨折愈合时间短于与KTB组（＜0.05），见封四彩图2；CPS组术中出血量少于KTB组（＜0.05），见封四彩图3；两组切口长度差异无统计学意义（＞0.05），见封四彩图4；两组并发症发生率差异有统计学意义（＜0.05），见封四彩图5；CPS组术后膝关节屈曲活动度明显优于KTB组（＜0.05），见图1；CPS组术后Bostman评分标准优良率明显优于KTB组（＜0.05），见图 2。

3 讨论

本研究结果显示：与KTB组比较，CPS组术中出血量、膝关节屈曲活动度、术后Bostman髌骨骨折临床疗效评估优良率、骨折愈合时间及术后并发症发生率均有明显优势。可能与KTB内固定治疗组中克氏针退出皮肤、软组织刺激、不同程度膝前疼痛、钢丝断裂、张力带松动等有关系。由于KTB内固定术是在骨折复位之后用2根克氏针固定，而克氏针易出现松动，克氏针过长、上端未折弯并埋入骨内可造成软组织及皮肤反复刺激，引起疼痛，影响术后膝关节功能锻炼，甚至穿破皮肤引起感染[17]。CPS组骨折愈合时间较短，可能与精准、专业的操作工具及较容易把握收紧度等有关。CPS组还能够使其骨折端血供破坏的较少，骨折愈合较快，因此内固定效果较好。

在固定材料上，克氏针强度较低，本身不具备加压作用，主要依靠膝关节屈曲过程中钢丝在髌骨上施加的压力固定骨折块[18]。伸曲活动时，成角的克氏针在钢丝收紧时，不但不能达到骨折块贴合的目的，且克氏针极有可能切割骨折块。另外，克氏针易滑动，甚至脱出造成张力带钢丝失效、骨折块再移位等情况[19]，术后克氏针尾端存在皮下，存在针尾刺痛、针端刺破皮肤的可能。这些因素都极易使患者的术后膝关节屈曲活动度较小、术后Bostman髌骨骨折临床疗效评估优良率较低及术后Bostman评分较低等。CPS组固定髌骨骨折用2枚半螺纹松质骨螺钉和不锈钢丝组成，既可防止退钉，也可减少术后并发症的发生。其中半螺纹松质骨螺钉固定力量强且具有骨折端初始加压作用和防止旋转作用，其中不锈钢丝具有良好的柔韧性，容易穿过髌骨，可以对骨折块进行良好的捆绑，不易折断，不会对软组织产生刺激，CPS符合一定的张力带原则，能够同时起张力带捆绑增加骨折断端抗张力强度[20]，膝关节伸曲活动时，内固定装置与髌骨形成完全整体，即使意外出现张力带松脱、断裂风险，CPS仍然具有良好固定效果。CPS组中螺钉头不需要露出髌骨皮质，对股四头肌腱及髌腱不造成压迫，能最大限度地减少对周围软组织的刺激，术后膝关节疼痛发生率降低，患者能够早期功能锻炼，术后膝关节屈曲活动度大，术后Bostman髌骨骨折评估优良率好及术后Bostman评分较高。

本研究还存在一些不足之处，主要是纳入的研究方法学质量不高、纳入的文章数量较少且大多数为病例对照研究及队列研究，容易产生系统性或者随机误差，因此尚需更多高质量的随机对照试验加以验证，将来还需要对更多随机对照试验、长期随访结果以综合分析，为临床提供更多的帮助。

表1 纳入文献的一般资料

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图1 膝关节屈曲活动度的比较

图2 术后Bostman评估优良率的比较

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