姜小军，吕春莹，陈志佩，徐永清
纤维支气管镜（FOB）检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，全身麻醉用于 FOB检查可以避免患者的不适，喉罩在FOB检查中的应用已日渐成熟，三通接头喉罩的应用对气道安全性高，喉罩插入比气管插管刺激性小，血流动力学更稳定[1]。全身麻醉药物及肌松药的应用可以使下颚松弛，降低喉罩置入的难度，但延长了患者在复苏室的滞留时间，且患者术后发生咽痛的情况较多。术中麻醉镇痛药的种类及用量和是否使用肌松药仍存在争议。本研究观察盐酸氢吗啡酮联合少量顺苯磺酸阿曲库铵在双腔气管导管接头连接喉罩通气下无痛FOB检查中的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2016年1月至2017年7月在浙江省常山县人民医院拟择期行全身麻醉下FOB检查的患者60例，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ或Ⅲ级。排除：肝、肾功能异常，对研究药物有过敏，误吸风险高的患者。按随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组男12例，女18例；平均年龄（62±12）岁；平均体质量（65±8）kg；ASAⅡ级24例，Ⅲ级6例。对照组男9例，女21例；平均年龄（58±13）岁；平均体质量（67±11）kg；ASAⅡ级22例，Ⅲ级8例。两组一般资料差异无统计学意义（＞ 0.05）。
1.2 方法 术前8h常规禁饮水，入室前肌注阿托品0.5mg，入室后连接监测血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2）和脑电双频谱指数（BIS）。开放输液通道后两组均输入复方氯化钠注射液5ml/kg，静脉滴注咪达唑仑0.08 mg/kg、昂丹司琼4 mg、丙泊酚2 mg/kg，缓慢静脉注射氢吗啡酮8 g/kg，观察组在置入喉罩前2min静脉滴注顺苯磺酸阿曲库铵5 mg，对照组不用肌松药。术中采用 TCI技术输注浓度为3.0～3.5 g/ml丙泊酚血浆靶。
两组均在入睡后插入喉罩，三通一头接喉罩，另一头接麻醉机行机械通气，从接头的风帽口插入纤维支气管镜进行检查。FOB下证实喉罩不到位者，重新调整。喉罩型号选择：体质量30～50kg用3号喉罩；体质量50～80 kg用4号喉罩，诱导前剪掉喉罩远端提升栅栏。三通接头的制备：取双腔管的L型接头和7.5号气管导管接头包装消毒备用。对照组在 FOB进入声门和隆突时通过FOB的活检孔道注入2%利多卡因3ml。术中调节丙泊酚的输入速度维持BIS40～55。患者出现入镜时有呛咳及明显体动反应时和BP超过基础值30%以上时，每次追加丙泊酚0.5 mg/kg以加深麻醉。术中若SBP＜ 80mmHg（1 mmHg≈0.133kPa）或低于基础值的40%时给麻黄素5 mg，HR＜55次/min时给阿托品0.5mg。手术结束时停止泵注丙泊酚。两组均给与氟马西尼0.5 mg催醒，观察组在拔除喉罩前给于肌松拮抗。待患者呼之睁眼且呼吸恢后拔除喉罩。
1.3 观察指标 记录两组检查时间、自主呼吸恢复时间、喉罩置入时间、呼之睁眼时间、拔管时间、丙泊酚用量及首次徒手喉罩置入成功例数，并观察术中及术后不良反应。
1.4 统计方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料以率表示，采用2检验＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各观察指标比较 两组首次喉罩置入成功率差异无统计学意义（＞0.05），两组喉罩置入时间、检查时间、自主呼吸恢复时间、呼之睁眼恢复时间、拔管时间及丙泊酚用量差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。
2.2 两组不良反应发生率比较 观察组术后咽痛4例（13.33%），无术中轻微体动及躁动发生；对照组术后咽痛 6例（20.00%），术中轻微体动2例（6.67%），术中躁动4例（13.33%）。两组不良反应发生率差异有统计学意义（2=5.45＜ 0.05）。
3 讨论
FOB是确诊和治疗一些呼吸系统疾病的重要手段，近年来，随着三通接头在喉罩全身麻醉无痛FOB检查中的应用，通过三通接头风帽口 FOB直接进入气道进行检查，同时以侧管接麻醉机进行吸氧直接肺泡通气，解决了共用气道的问题，增强肺泡扩散，既可控制呼吸，同时又不干扰气道，对循环干扰小，因此术者操作满意度也得到提升[2]。虽然喉罩操作较气管插管刺激小，但长时间留置仍可对咽部产生刺激，可能会造成患者呛咳、体动致被迫中停检查、延长手术时间甚至坠床等危险。喉罩插入无需肌松药即可完成，血流动力学比气管插管更稳定[3]。有研究报道，利多卡因表面麻醉可以减少FOB检查的呛咳发生[4]。本研究对照组在声门和隆突也喷洒了利多卡因，但有8例在FOB进入声门时有轻微呛咳和体动，在追加0.5mg/kg丙泊酚加深麻醉后顺利完成手术。
盐酸氢吗啡酮是吗啡的衍生物，其镇痛强度是吗啡的7倍[5]。有研究发现等效剂量的盐酸氢吗啡酮与吗啡相比镇痛效果好，不良反应较轻，在有创刺激前应用，可起到超前镇痛作用，可有效抑制因刺激产生的躁动[6]。丙泊酚为短效静脉麻醉剂，具有起效快、半衰期短、无记忆及无明显蓄积作用等优点，缺点是单独应用时可能导致呼吸循环抑制和镇痛作用较差。周淑珍等[3]研究报道，不用肌松药喉罩首次置入成功率也达到97%，但患者术中呛咳体动发生率较高（达55.2%），平均丙泊酚用量高达（431±128）mg。
顺苯磺酸阿曲库铵是由苄基异喹啉类化合物组成的一种中效非去极化神经肌肉阻滞药，具有高效、无组胺释放作用、无心血管不良反应和不依赖于肝肾的 Hoffmann消除等优点。本研究结果显示，两组喉罩置入时间、手术时间、自主呼吸恢复时间、呼之睁眼恢复时间、拔管时间及丙泊酚用量差异均有统计学意义（均＜0.05）。说明8 g/kg氢吗啡酮联合顺苯磺酸阿曲库铵用于改良双接头三通喉罩通气在无痛FOB检查，既可有效控制呼吸，又不影响检查操作。可减少术中呛咳及术后咽痛等并发症，但会使患者恢复苏醒时间延长。
表1 两组各观察指标比较
参考文献：
[1]薛广星,于建民.双腔气管导管接头连接喉罩在全身麻醉纤维支气管镜检查中的应用[J].中国内镜杂志,2015,21(3):295-297.
[2]李以飞.双管喉罩在老年无痛纤维支气管镜检查中的应用[J].湖北民族学院学报:医学版,2012,29(2):11-13.
[3]周淑珍,左明章.罗库溴铵用于i-gel喉罩纤维支气管镜检查的临床效果[J].临床麻醉学杂志,2014,30(5):452-453.
[4]Antoniades N, Worsnop C. Topical lidocaine through the bronchoscope reduces cough rate during bronchoscopy[J].Respirology, 2009,14(6):873-876.
[5]Kumar P,Sunkaraneni S,Sirohi S,et al.Hydromorphone efficacy and treatment protocol impact on tolerance and mu-opioid receptor regulation[J].Eur J Pharmacol,2008,597(1/3):39-45.
[6]Johansen MJ,Satterfield WC,Baze WB,et al.Continuousintrathecal infusion of hydromorphone:safety in sleep model and clinicall implications[J].Pain Med,2004,5(1):14-25.
