张永玺，雷蕾，刘雷，罗在胜

急性坏疽性阑尾炎为普外科最常见的急腹症，该病可发生在任何年龄段，是指阑尾的炎症性病理变化，穿孔后畸形、瘘管、窦道等变化，出现如果治疗不及时，可能进展成阑尾周围脓肿、肠梗阻及感染性休克等并发症，危及患者的生命[1]。开腹治疗急性坏疽性阑尾炎的损伤大、并发症多、术后恢复慢，很大程度上影响着患者的康复[2]。腹腔镜作为新型微创技术，能够提供更直观的术野，清晰显示病灶，被广泛应用于急性阑尾炎的治疗中[3]。本文探讨腹腔镜在坏疽性阑尾炎切除中的应用。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省湖州市福音医院2015年1月至2017年12月期间收治的急性坏疽性阑尾炎患者81例，根据随机数字法分为对照组（开腹阑尾切除术，46例）和观察组（腹腔镜阑尾切除术，35例）。所有患者均为首次发病，术后病理均证实为急性坏疽性阑尾炎；排除发病到入院已超过72 h、严重心肝肾功能障碍、术前已形成阑尾周围脓肿患者。对照组女25例，男21例；年龄18～57岁，平均（41.8±5.7）岁；病程20～70h，平均（40.3±0.6）h。观察组女20例，男 15例；年龄 17～ 56岁，平均（40.9±5.3）岁；病程20～70 h，平均（40.6±0.5）h。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组行开腹阑尾切除术。患者采取平卧位，麻醉成功后，下腹部消毒、铺无菌洞巾；于右下腹旁正中作3～5 cm切口，进行右下腹探查，根据三根结肠带汇合处的阑尾根部寻找阑尾，继而进行阑尾系膜及动脉的分离、结扎；于阑尾根部0.5 cm处，钳夹阑尾，4号线结扎，切断阑尾，依次使用碘酒、0.9%氯化钠注射液处理阑尾残端；于距离阑尾根部0.5 cm处，使用1号丝线作荷包缝合，将残端包埋；如果患者肠壁严重水肿，必要时可实施“8”字缝合并覆盖部分游离系膜于残端，腹腔感染较重时，应留置引流管，逐层关腹；脓液送病理学检查，标本送病理检查。

1.2.2 观察组采用腹腔镜阑尾切除术。患者取平卧分腿位，麻醉成功后，术区消毒、铺无菌洞巾；术者站患者两腿之间，监视器置于患者右上方，扶镜手位于患者左侧。于脐孔下缘作10 cm切口，置入气腹针至腹腔，建立CO2人工气腹，维持压力在10～14 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），脐孔下缘戳孔，置入10 mm Trocar，置入腹腔镜后进行全腹探查，必要时中转开腹。于麦氏点下方5 cm、耻骨联合上方5cm处，分别置入5 mm Trocar、10 mm Trocar，再次进行全腹腔的仔细检查。患者改为头低、右侧高的体位，沿着结肠带寻找阑尾，使用无损伤抓钳，提起阑尾头部或阑尾系膜，分离阑尾系膜至根部，电凝结扎阑尾血管。于距离阑尾根部0.5cm处，丝线双道结扎、切断阑尾，电凝残端黏膜，必要时荷包缝合、包埋阑尾残端。0.9%氯化钠注射液冲洗术野，感染严重者应多次冲洗再吸尽，再次检查阑尾系膜及残端，确保结扎可靠，必要时放置引流管。释放气腹，可吸收线缝合穿刺孔及切口。

术后两组遵医嘱常规进行抗感染治疗，待患者肛门排气、恢复肠鸣音后，开始恢复饮食，鼓励患者术后早期下床活动。

1.3 观察指标 比较两组手术资料（手术时间、术中出血量、引流管放置率、术后引流时间）、术后情况（术后下地时间、肛门排气时间、静脉补液时间、止痛药物使用率、住院时间），以及并发症（切口感染、腹腔脓肿、肠梗阻、感染性休克）情况。

1.4 统计方法 采用SPSS20.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料行2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组出血量、引流管放置例数及术后引流时间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组术后情况比较 两组术后下地时间、肛门排气时间、静脉补液时间、止痛药物使用例数及住院时间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症比较 观察组术后仅出现切口感染1例；对照组出现切口感染4例，腹腔脓肿1例，肠梗阻2例，感染性休克1例。两组并发症发生率差异有统计学意义（ 2=4.25，P＜0.05）。

3 讨论

开腹阑尾切除术过程中，腹壁肌肉需要大面积钝性分离，容易造成出血，并且，切除过程中小切口视野不清、止血较难，如果遇到黏连严重、阑尾距离切口较远时，其分离、结扎等操作难度就会大幅增加；另外，一味追求小切口手术，术中可能出现节扎线滑脱、组织水肿切割及分离时大网膜损伤等，这些都可能导致术中出血[4]。腹腔镜阑尾切除术能够在视野清晰、操作空间大及腹腔镜放大前提下完成阑尾切除操作，该操作的术中出血量明显减少[5]。本研究结果表明腹腔镜阑尾切除术能够更好地清除腹腔脓液，有利于减少术后并发症的发生。开腹手术在开腹及关腹花费较多时间，尤其是黏连严重、肥胖患者，而腹腔镜仅需要三个孔，此操作用时较少；腹腔镜探查范围较大，该过程用时较开腹多；腹腔镜手术操作相对精确，需要更多的操作技巧，该过程用时相对较多；开腹手术残端采用荷包缝合，而腹腔镜仅需单纯结扎，该操作用时较少[6]。本研究结果表明腹腔镜阑尾切除术并不增加急性坏疽性阑尾炎的手术时间。

阑尾炎患者术后疼痛多源于切口疼痛，腹腔镜手术仅三个小戳孔，而非长切口，切口疼痛相对少，术后患者更愿意早期下床活动；腹腔镜手术不必肠管牵拉，从而减少了腹腔刺激，患者早期自主活动能够促进术后胃肠功能的恢复，术后引流时间短能够减少腹腔异物刺激[7]。本研究结果表明腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽性阑尾炎，有利于减轻患者疼痛感，促进患者术后的快速恢复。

表1 两组手术情况比较

表2 两组术后情况比较

切口感染、腹腔脓肿、肠梗阻及感染性休克是阑尾切除术的常见并发症。腹腔镜阑尾切除术中，切口为穿刺孔，术中Trocar形成切口保护，器械及污染物均不与切口接触，术后标本袋内隔离取出，从而减少感染的发生[8]。开腹手术视野局限，无法清晰探查并清除脓液，容易形成腹腔脓肿；腹腔镜手术视野广泛，可实现全腹探查并尽量去除感染物，减少腹腔细菌残留。腹腔镜阑尾切除术术野清晰，有利于阑尾的快捷寻找，减少盲目探查及肠管牵拉，从而减少肠管刺激；而且，肠管术中没有离开腹腔，可避免肠管的长时间暴露及肠壁浆膜损伤。腹腔镜手术穿孔极小，最大程度保护了腹膜的完整性，术后发生黏连的概率较小。腹腔镜术后疼痛及止痛药物使用量较少，从而减少止痛药物对胃肠功能的抑制作用，并且患者早期下床活动，从而减少肠梗阻的发生机会。另外，腹腔镜手术全面探查腹腔和盆腔，彻底清除积液和脓液，有效避免肠管黏连的发生[9-10]。