张雨娜
作者单位： 310053 杭州，浙江中医药大学，宁波市医疗中心李惠利医院
耳硬化症是一种原因不明又原发于骨迷路的局灶性病变，以缓慢进行性听力下降为临床特征，间或伴有耳鸣症状，少数患者可出现眩晕症状[1]。临床首选手术治疗，目的是尽可能恢复中耳正常的传声结构。在传统三棱针及微钻镫骨底板打孔基础上，目前激光技术已经成为镫骨手术的主流手术方式[2]，而新兴的Diode纤维激光技术相比于传统及CO2激光，其光束可曲度大，具有可控性好、并发症少、微创及便捷的优势。宁波市医疗中心李惠利医院自2017年10月至2018年6月对12例耳硬化症患者施行 Diode纤维激光辅助镫骨开窗人工镫骨植入术，疗效满意，现将手术配合报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男5例，女7例；年龄29～58岁，中位年龄37岁；病史10～15年，均伴有进行性听力下降，患者术后听力恢复理想，平均气导听力提高35 dB。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 全身麻醉，耳后切口，分离外耳道后壁皮肤，掀起鼓环，暴露鼓索神经、砧骨长突及外耳道后壁所构成的三角，逐渐沿鼓索神经发出处扩大，用刮匙除去骨质，充分暴露镫骨肌腱、砧骨关节、镫上结构及镫骨底板，用纤维激光束分别切断镫骨肌腱及镫骨后弓，折断前弓，暴露底板，600m直径纤维激光束打孔，按测量长度选择软夹式人工镫骨假体，将活塞放入足板孔，钛丝钩固定嵌于砧骨长脚，检查人工镫骨假体至活动自如为止。假体活塞周围放置预留的脂肪粒，复位鼓膜外耳道皮瓣，外耳道内填塞，缝合脚屏间切迹皮肤切口，耳周加压包扎[3]。
1.2.2 手术配合 术前访视耳硬化症患者，熟悉其病情及全身情况，相互沟通，建立良好的护患关系，向患者介绍手术基本步骤、先进的Diode激光设备及医师精湛的医疗技术，使患者消除顾虑，树立信心。手术室巡回护士准备Diode纤维激光仪和光纤配件（品牌型号：DEKA SmartXide2 C80）、显微镜、显微器械、耳钻、视频工作站及人工镫骨植入体，核对术耳标记，做好手术间的基本位置布局，安放体位，连接仪器设备，设置纤维激光镫骨手术的各项参数，选用600 m的光纤，曝光模式单次，脉冲时间60ms，功率20～40W。器械护士安装光纤手件，连接执笔式管鞘，外露光纤5 mm，在视屏引导下按手术步骤准确无误地传递器械，术中根据手术医师对镫骨足板到砧骨长脚的测量距离选择适当长度的活塞型人工镫骨假体。术后单耳加压包扎，送患者入复苏室，整理仪器器械用物，按操作规程正确清洗保养灭菌。
2 结果
手术均顺利完成，12例中9例言语平均听力的平均气导听力由术前的 60～75 dB提高到术后的25～35 dB，平均提高35～40 dB，另3例效果相对差些，提高25～30 dB，但明显好于社交听力（55 dB）水平。患者对手术效果及护士的满意度达到91.67%（11/12），其中1例患者对手术期望值偏高，后经心理疏导也表示理解。经过术前的精心准备与术中的密切配合，12例纤维激光打孔患者手术时间平均为55min，比以往三棱钻打孔的方法手术时间缩短了25～30min，患者麻醉清醒后听力明显提高，12例中有3例术后出现轻度眩晕，经过激素、甘露醇及天麻综合治疗，加上心理疏导和细心护理，术后3～4d均恢复，12例均未发生感音神经性聋、面瘫及鼓膜穿孔等严重并发症。
3 讨论
近年来，耳硬化症的发病率有升高的趋势，严重影响患者的社交听力与生活质量。以往的手术多采用三棱钻镫骨钻孔，易出现底板脱落、膜性底板撕裂及内耳损伤等严重并发症。自2000年开始，国内也常用二氧化碳激光小窗技术，其缺点是光斑难以控制，易损伤前庭窗上方面神经水平段而发生面瘫，最主要的是热量的辐射伤及内耳感音神经性聋发生率较高。近两年来，随着Diode纤维激光仪的引入，本院为华东地区第二台，其中一个重要功能有专门针对耳硬化症的设置，同时，执笔式纤维激光束具有定位精准、热量恒定、造孔规整及穿透深度可控的多重优点，避免面神经及内耳损伤，使手术时间大大缩短，听力改善效果显着。
手术室护士应做好术前患者的心理护理，向患者宣教纤维激光镫骨底板打孔技术的优越性，促其积极配合手术。做好仪器、器械及手术室的布局准备，Diode纤维激光仪开机前务必先将能量接口和数据接口连接主机，然后细调好纤维激光的各项参数，激发前医护双方再次确认曝光模式为单发。为保证手术效果，在术中需结合患者个体情况合理选择激光的功率和脉冲工作时间，以免对周围组织造成灼伤[4]。激光使用过程中，手术室门外悬挂激光警示牌，佩戴专用纤维激光防护镜，远离易燃易爆物品，锁定手术床与显微镜，避免潜在危险因素，保证医患人员和环境的安全。术中默契配合手术进程，快、准、稳传递手术器械，同时保护好精密器械、光纤束与人工镫骨，为顺利完成手术提供保障。
