严柯，俞盛辉，施梦梦

支气管封堵导管（BB）通过气囊阻塞单侧支气管能够获得和双腔支气管导管同样满意的肺隔离效果，并且具有插管容易、定位简单及有效管腔大的特点。但是，BB的内径较细，获得完全肺萎陷需耗费较长时间，肺萎陷质量不佳，限制了 BB在临床上的使用[1-2]。单肺通气（OLV）前脱开呼吸回路并暂停机械通气可加速肺萎陷，但未有系统性的临床试验对此方法进行观察和评价。本研究拟观察应用BB实施OLV前，使用呼吸暂停法对肺萎陷时间和肺萎陷质量的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择宁波市鄞州人民医院2017年1－12月因自发性气胸拟择期行胸腔镜下单侧肺大泡修补术患者70例。随机数字表法分为A组（单肺通气前暂停呼吸）和B组（常规行单肺通气），各35例。排除标准：严重心血管疾病史、胸科手术史、既往严重呼吸系统疾病（肺气肿、哮喘、COPD）及体质量指数（BMI）＞30 kg/m2者。本研究获本院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署临床试验知情同意书。

1.2 方法 患者禁食禁饮。入室后行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度监测。静脉予咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼4 g/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，顺式阿曲库铵2mg/kg麻醉诱导并行气管插管（男8.0mm，女7.5mm），接麻醉机行机械通气（潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，维持呼吸末正气压（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O≈0.98 kPa），FiO240%。经气管导管插入BB导管（Coopdech管，日本），在纤维支气管镜直视下将封堵气囊置入目标支气管侧。侧卧位后常规再次行纤支镜检查，防止移位。术中以丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。

OLV时，B组常规给BB导管气囊充气，并以纤支镜再次确认气囊位置。A组于OLV前，关闭新鲜气体流量，APL阀门完全开放，麻醉机转至手控模式，停止呼吸持续60 s，随后BB导管气囊充气并确认气囊位置后开启机械通气。OLV时，调整呼吸参数（潮气量6ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，PEEP 5 cmH2O，FiO2100%）。

1.3 观察指标 记录OLV开始后3、6及9min时的肺萎陷质量评分（0～10分，0分为无肺萎陷，10分为完全肺萎陷）；记录开始OLV至胸膜打开所消耗的时间，开始OLV至完全肺萎陷所消耗的时间。

1.4 统计方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料 A组男32例，女3例；年龄（21.8±3.7）岁，身高（174.4±4.0）cm，体 质 量（63.5±3.2）kg，手 术 时 间（62.8±12.3）min，麻醉时间（95.6±11.4）min。B组男 31例，女4例；年龄（20.8±3.3）岁，身高（175.1±4.3）cm，体质量（62.2±3.2）kg，手术时间（64.8±14.3）min，麻醉时间（98.4±13.2）min。两组一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 肺萎陷情况 两组在开始OLV后3、6及9 min时肺萎陷评分差异均有统计学意义（均P＜0.01）；两组从开始OLV到完全肺萎陷的时间差异有统计学意义（P＜0.01）；两组从开始OLV到胸膜切开的时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

3 讨论

目前，实施肺隔离和OLV的技术手段主要是双腔支气管导管（DLT）和支气管封堵导管。由于更大的外径、远端曲率和更大的刚硬度，应用DLT可能导致一系列并发症的发生，如插管困难、喉咙痛、声音沙哑和气道水肿[3-5]。相比DLT，BB导管则具有对气道损伤小、更大的通气管腔及术后无需更换单腔气管导管等优势。因此，近年来麻醉医生倾向于选择BB导管实施OLV。但是，由于BB导管的内径较小（1.4～2.0mm），导致了获得完全肺萎陷的时间显着长于DLT[1,6]。临床实践提示，OLV前暂停呼吸并维持数分钟可加速肺萎陷。本文结果证实，应用BB导管实施OLV前呼吸暂停60s显着提高肺萎陷质量，并且有效缩短完全肺萎陷的时间。推测其机制是：实施OLV前暂停机械通气，使得肺组织自然萎陷，肺泡内气体经畅通的气道自然排出从而达到加速萎陷的作用。关于呼吸暂停的持续时间，先前研究中有不同的选择（15～60 s），本文参照的研究采用60 s的呼吸暂停[7]。然而，增加呼吸暂停时间是否能够进一步改善肺萎陷质量和缩短肺萎陷时间，以及更长的呼吸暂停是否伴随低氧血症和高碳酸血症仍需进一步研究。

本研究选择胸腔镜手术（VATS）作为研究对象，而未纳入开胸手术患者。因为与传统开胸手术相比，VATS需要更好的胸腔内操作视野，这就对单肺通气时肺萎陷质量提出了更高的要求[8]。并且，当肺萎陷不佳时，VATS无法通过挤压肺脏来加速排气，呼吸暂停法加速肺萎陷的有效性对VATS更具临床意义。先前研究中，对完全肺萎陷耗时的计时起始点有不同的选择，包括以胸膜打开即刻开始计时或以单肺通气开始的时间点作为计时起始[1，9]。本研究选择以单肺通气开始的时间点作为计时起始，并且同时记录了单肺通气开始至胸膜打开的时间，以排除外科医生打开胸膜操作时间上的差异。

表1 两组肺萎陷情况