免扩宫冷刀宫腔镜治疗子宫内膜息肉的临床效果

倪冬梅，万择秋，梁羽飞

子宫内膜息肉是由子宫内膜基底层过度增生而导致的一种良性病变，是引起异常子宫出血和不育的常见原因[1]。临床表现主要为月经过多、经间期出血、月经淋漓不净或不规则阴道出血，部分患者没有任何临床症状，只在超声检查时发现[2]。既往子宫内膜息肉多行刮宫术治疗，但研究发现刮宫后息肉残留率和复发率均较高。随着宫腔镜手术技术的发展，宫腔镜下子宫内膜息肉电切术已成为现阶段公认的具有可靠疗效的治疗方案[3]。但宫腔镜电切术也有不足之处，需扩张宫颈至10 mm，扩张时可损伤宫颈管，引起术后不适；电切时可能损伤周围内膜，有子宫穿孔的风险，且费用高。本文拟探讨免扩宫冷刀宫腔镜治疗子宫内膜息肉的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年9 月至2019 年6 月浙江省湖州市妇幼保健院收治的子宫内膜息肉患者119 例。子宫内膜息肉诊断参考《妇科内镜学》[1]，病理诊断参考《妇产科病理学》[4]。经B 超、宫腔镜检查及术后病理证实为单发子宫内膜息肉。以随机数字表法分为实验组65 例和对照组54 例，两组均无宫颈手术史，两组除子宫内膜息肉外均无其他子宫器质性病变。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 宫腔镜手术禁忌证（1）体温≥37.5℃；（2）生殖系统急性或亚急性炎症；（3）近3 d有性生活史；（4）有活动性子宫出血；（5）近期有子宫穿孔或宫腔操作史；（6）疑似子宫内膜癌或宫颈癌；（7）患有严重内科疾病难以耐受膨宫操作者。

1.2.2 术前准备 手术时间选择在月经干净3 ～7 d 内，月经紊乱者先用地屈孕酮口服撤退出血后复查B超，然后再行宫腔镜检查及常规术前检查。签署手术知情同意书，术前禁食6h，禁饮4h，术前使用米索前列醇400 g塞阴道预处理宫颈。

1.2.3 手术经过 两组患者均由同一名经验丰富的医师进行手术操作。使用七氟醚吸入麻醉。两组均采用5%葡萄糖液作为膨宫介质，采用国产jingruiJG200自动膨宫泵。两组膨宫压均为100mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。实验组使用豪洛捷公司MyoSure（美奥舒）光学镜，配套美奥舒光学镜的手术器械为国内厂家自制剪刀、分离钳、抓钳（图1），手术时不行宫颈扩张，直接置入美奥舒光学镜，直视下检查宫腔，明确息肉位置及大小，使用配套勺钳直视下钳夹息肉基底部，旋转后完整切除息肉，对于息肉较大或旋转摘除困难者采用剪刀沿宫壁剔除息肉并予勺钳取出。对照组采用奥林巴斯单极电切镜，电切功率70W，行宫腔镜下息肉电切术，直视下以环状电极电切息肉基底部。

图1 配套的手术器械

表1 两组一般资料情况

1.3 观察指标 记录手术成功率，手术成功标准：在既定手术方式下完成子宫内膜息肉剔除且无严重手术并发症，如实验组使用扩宫或更改为电切术定义为手术失败；并记录手术成功患者七氟烷维持浓度（脑电双频指数维持在40 ～60）、手术时间、出血量、手术并发症及麻醉清醒后的视觉模拟疼痛评分[5]。术后1、2、3 个月门诊及电话随访月经情况，术后6 个月B 超检查复发情况。

1.4 统计方法 采用SPSS21.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的数据采用t 检验，不符合正态分布的数据采用Mann-WhitneyU 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较 两组手术成功率差异无统计学意义（P＞0.05），两组手术时间、七氟烷维持浓度及出血量差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。两组均未发生子宫穿孔、宫颈撕裂、大出血及水中毒等并发症。见表2。

2.2 两组术后疼痛评分及随访情况比较

两组均只随访手术成功的患者，实验组疼痛评分低于对照组（P＜0.05），两组术后3 个月的月经恢复率及术后6 个月的复发率差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表3。

3 讨论

目前子宫内膜息肉的病因和复发的原因尚不清楚[6]。宫腔镜下子宫内膜息肉电切术已成为现阶段公认的具有可靠疗效的治疗方案，但该术式需扩张宫颈管至10 号扩宫棒，可能对宫颈产生机械性损伤，导致宫颈机能不全。美奥舒宫腔组织切割系统是一种宫腔组织切除工具，可在直视下快速切除子宫内膜息肉，同时具有无电热损伤等优点，但由于其价格昂贵，存在一定的局限。本院医务人员结合腹腔镜手术器械，改进了一套可配合美奥舒光学镜的宫腔镜下手术器械，包括勺钳、组织钳、剪刀及抓钳（图1），其可通过美奥舒光学镜的操作孔，直视下进行手术操作。同时由于其管径为6.25mm，术前可不进行宫颈扩张。本研究结果显示实验组手术成功率为96.9%，与宫腔镜电切术成功率相仿，两组均未出现水中毒、子宫穿孔、宫颈撕裂及大出血等并发症。

表2 两组手术相关情况比较

表3 两组术后疼痛评分及术后随访情况比较

宫颈扩张时可增加宫颈刺激，患者疼痛感加重，提高了迷走神经兴奋综合征的发生率[7]。实验组术中七氟烷维持浓度低于对照组，术后疼痛评分低于对照组，且实验组中2 分以下（包括2 分）患者有34 例。这一结果可展望是否在无麻醉状态下进行单纯宫腔镜检查。实验组无需扩宫，减少了子宫内膜损伤出血的风险，视野较清，其直视下勺钳或分离钳钳夹息肉精确，剔除及取出较容易，无需多次进出宫腔，节省了手术时间。且实验组出血量少于对照组，虽然两组出血量差异有统计学意义（P ＜0.05），但两组出血总量均很少且相差不大。

宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉的疗效肯定，但仍有一定的复发率[8]，Biron-Shental等[9]发现不同手术方式对息肉的复发存在一定的影响。本研究显示半年内两组复发率差异无统计学意义（P＞0.05），但随访时间较短，有待进一步研究。子宫内膜息肉是引起月经异常的常见原因。有研究表明冷刀切除对息肉周边的内膜不产生电热损伤，可以有效的保护内膜[10-11]；而电切割对息肉周边内膜组织可产生损伤，并形成瘢痕化，从而影响月经恢复。本研究中实验组术后3 个月的月经恢复率为96.8%（61/63），对照组为98.1%（52/53），两组差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与手术技巧、随访时间及样本量有关。

综上所述，两种手术方式治疗子宫内膜息肉的手术成功率、月经恢复情况及复发情况接近；但免扩宫冷刀宫腔镜存在疼痛轻、手术时间短及出血少等优点，具有一定的临床推广价值。