钟静，顾佳慧，周修适，文佳，郭晨跃，孙星峰，缪长虹
据报道，术后肺部并发症（PPCs）的发生率为5%～33%，且发生PPCs的患者术后30 d 死亡率高达20%。90%的全身麻醉患者会发生术中肺不张，并可能持续至术后数周。传统机械通气模式（CMV）容易导致肺泡过度膨胀或者通气性肺损伤（气压伤、容积伤和萎陷伤等）。CMV 包括潮气量10～12 ml/kg，平台压＜50cmH2O（1cmH2O≈0.098kPa），不使用呼气末正压（PEEP）或肺复张手法（ARMs）。2012 年，JAMA 杂志提出术中使用肺保护性通气策略（LPVS）可降低PPCs，减少术后肺部感染、肺不张和急性肺损伤的发生。本文通过文献回顾分析，从术前风险评估、LPVS的实施、特定类型手术和特殊患者的LPVS策略作一综述。
1 LPVS 概述
1.1 LPVS的适用人群 通过肺损伤预测评分来识别高风险患者，对于PPCs高风险的患者术中建议采用LPVS。患者因素：男性、年龄＞50 岁、体质量指数（BMI）＞40 kg/m2、ASA 分级≥Ⅲ级、术前存在呼吸系统感染、合并睡眠呼吸暂停综合征、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肾衰竭、胃食管反流性疾病、术前合并低蛋白血症（血白蛋白＜30 g/L）、贫血[血红蛋白（Hb）＜100 g/L]及低氧血症[血氧饱和度（SpO2）＜95%）]。手术因素包括急诊手术、上腹部和胸部大手术、心脏及大血管手术及机械通气时间＞2h的手术。
1.2 LPVS 概念 LPVS 是在机械通气改善低氧血症的同时，尽可能避免机械通气导致的肺损伤和对循环功能的抑制，并最终降低急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等危重患者病死率的通气策略。LPVS的核心内容是小潮气量[VT6～8 ml/kg 理想体质量（IBW）]，限压气道平台压（平台压＜30cmH2O），合理的PEEP（5～10cmH2O）和ARMs。定压通气和允许性高碳酸血症也是最常用的LPVS 方式，LPVS 应涵盖从麻醉诱导直至患者苏醒的全过程。
1.3 小潮气量是否需要联合PEEP 小潮气量（≤8 ml/kg IBW）通气目前是ARDS的常规通气策略，一项Meta 分析显示在非ARDS 患者中使用小潮气量通气也同样有益于临床结局。已有多项研究证实，小潮气量较大潮气量（＞8 ml/kg）可以显着减少PPCs的发生，是LPVS的基石。但仅使用小潮气量通气，不附加PEEP，反而可能增加肺不张的风险。有多项研究显示，机械通气时零呼气末压力（ZEEP）可能导致麻醉诱导后呼气末肺容量显着降低和肺不张区域增加。PEEP的施加有助于增加患者呼气末肺容量，减少麻醉过程中不张肺的容积。Pinheirode 等研究显示小潮气量联合PEEP的通气模式可改善机械应力，抑制肺部炎症介质的产生，有效减轻PPCs。
1.4 最佳PEEP的设定 2019 年ARDS 管理指南推荐所有患者可给予至少5 cmH2O PEEP，随后个体化调整，但目前围术期LPVS中的最佳PEEP的设置仍存疑。较低的PEEP 不足以保持气道和肺泡的开放；但研究表明高水平PEEP（12 cmH2O）用于大多数正常BMI的受试者，会引起液体和血管活性药物的使用增加。已有研究表明一个固定的PEEP 水平可能不适合所有患者，因为胸腔、腹腔形态各不相同，肺质量、跨胸膜压等呼吸动力学参数也各不相同，因此可能需要个性化调节PEEP 水平。个体化设置PEEP 可以改善氧合，提高呼气末肺容量，优化呼吸系统力学。另外，有观点提出在PEEP 水平不增加驱动压的情况下可能是存在保护性的。
根据现有的3D打印技术所展现的结果，即便是相同BMI的患者肺容量也相差甚大。近几年的研究表明，通过电阻抗成像（EIT）技术，可以帮助找到合理的PEEP 设置。Pereira 等研究提出，与4 cmH2O PEEP相比，通过EIT 指导个体化PEEP 设置，能获得更佳的肺萎陷比、驱动压、氧合及平均动脉压。此外，当存在内源性PEEP 时，应使用2/3的外源性PEEP。
1.5 驱动压在LPVS中的作用 术中肺不张导致功能残气量（FRC）降低，使肺组织出现不均质膨胀，导致呼吸过程中不同部位肺组织受牵拉程度不一，从而增加驱动压，继而诱发肺容量伤、气压伤等肺损伤。早在2015 年N Eng J Med刊文指出驱动压可以表示为潮气量与呼吸顺应性的比值（P，P=VT/CRS）。近年来的研究表明，P[P=平台压（Pplat）－PEEP]相比潮气量更能解释术中保护性通气相关的临床结果。一项纳入17 项RCT 研究共2250例患者的荟萃分析结果显示PPCs的发生与P相关，而与潮气量无关。该研究还指出P 是LPVS 对PPCs 发展影响的唯一重要调节因素，并且存在剂量依存性，平均10.3 cmH2O的P较低水平PEEP显着降低PPCs；但P＞15cmH2O与死亡率增加相关。两项针对小潮气量联合高或者低PEEP通气的研究结果显示，PEEP水平升高导致P升高，与PPCs 增加相关。P 在胸部手术单肺通气和腹部手术双肺通气中的影响相似。
1.6 ARMs 在LVPS 中的应用 ARMs 将气道压增加到40～50 cmH2O，有助于重新打开塌陷的肺泡，并改善肺部力学。在气管插管后进行ARMs 可以抵消全身麻醉引起的FRC变化，有效改善CRS和肺氧合。在氧合血红蛋白饱和度降低或呼吸回路泄露时，实施ARMs 也有效。但对于低血容量、严重肺气肿或COPD 患者，实施ARMs 可能会引起患者出现低血压。推荐所有气管插管患者常规实施ARMs的做法仍缺乏高质量的支持证据，可以通过评估个体权衡利弊后选择是否实施ARMs。ARMs 包括手动肺复张和机器驱动两种方式。手动肺复张是通过调节APL 阀设置适宜的充气压力，手动保持呼吸皮囊持续向肺部充气。机器驱动的肺复张，包括肺活量型、压控型和容控型3 种，通过设置相应的呼吸参数，达成复张肺的目的。即使实施ARMs 后，充满100%纯氧的正常肺泡仍会迅速塌陷并造成肺内分流。因此，ARMs 使用吸入氧浓度（FiO2）＜1 可以减轻重吸收性肺不张。
1.7 其他参数 Neto 等对机械通气中吸气∶呼气比值（I∶E）=1∶2 与1∶1 进行比较，认为增加I∶E比值可提供长时间平衡压力，减轻PPCs，增加CRS并改善氧合，降低肺泡动脉的重力梯度，降低炎性标志物。但目前缺乏合适I∶E 比值的明确证据，可以通过监测氧合、CRS 和P 等参数对患者进行合适I∶E 比值的选择。ARDS 患者可适当增加I∶E 比值至1∶（1.0～1.5）。机械通气中增加FiO2可以预防和纠正低氧血症，但可能会导致高氧血症。Staehr等研究发现高氧血症可能增加氧化应激引起的外周血管和冠状动脉血管收缩，降低心输出量、增加吸收性肺不张和PPCs的发生率。因此在机械通气过程中最谨慎的做法是保持正常血氧水平，一旦建立好气道，应调整FiO2＜0.4，将血氧维持在正常水平（SpO2≥94%）。给予较低FiO2不仅能减少高氧血症的风险，而且能降低氧气治疗期间的掩盖效应，可以及早发现诊断出气体交换障碍。容量控制模式（VCV）能维持较低的平台压峰值、较高潮气量和较低的死腔通气量。Bagchi 研究显示，与VCV 相比，尤其在PEEP ＜5 cmH2O 时，使用压力控制模式（PCV）患者PPCs的发生风险更高。一项关于肥胖患者术中通气方式的荟萃分析显示VCV优于PCV；另一些研究显示，与VCV 相比，PCV 具有较低吸气压力峰值（PIP），并能改善动脉血气分析结果。带有呼吸暂停的VCV 可以测量气道Pplat，从而更准确测定P。鉴于已发表文章结果的差异性，因此暂不推荐某种特定的通气模式。
2 LPVS 在胸外科手术中的应用
胸外科手术患者围术期存在多种肺损伤的风险，包括肺不张、肺炎、气胸、支气管胸膜瘘及急性肺损伤等。据报道，25%的食管手术患者术后会发生PPCs。Schilling 等发现LPVS 能显着降低开胸手术单肺通气患者肺泡中肿瘤坏死因子-（TNF-）和可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）等炎症因子的浓度。
2.1 单肺通气（OLV）期间实施LPVS 胸外科术中采用OLV 时，不仅要防止术中低氧血症，还要防止术后急性肺损伤（ALI）。Michelet 等在食管癌根治术中的研究表明，与传统通气策略组（VT9 ml/kg，无PEEP）相比，OLV 期间采用VT5 ml/kg 联合PEEP 5 cmH2O的LPVS组术中和术后1h的氧合指数（PaO2/FiO2）增加，术后拔除气管导管时间缩短，但术后死亡率和住院时间差异均无统计学意义。较高的PEEP 可能会影响胸腔内压和血流动力学，从而影响静脉回流和器官灌注，导致非通气侧肺血流增加，加重肺内分流，降低氧合。Michelet 等在另一项动物研究中发现，OLV 期间一定水平的PEEP（5、10、15 cmH2O）与呼气末容积显着增加相关，中等水平的PEEP（5、10 cmH2O）与肺容积持续增加相关，而高水平PEEP（15 cmH2O）可显着降低肺的线性顺应性。OLV 期间个体化PEEP 调节越来越受到青睐。一项针对开胸手术的RCT 研究结果显示，在相同的低Pplat 下（≤32 cmH2O），与大潮气量伴低PEEP 相比（VT8 ml/kg，PEEP 5 cmH2O），小潮气量伴个体化调节的PEEP（VT5 ml/kg，PEEP 视平台压调节）的通气模式可显着降低OLV 期间的肺损伤，但同时可能造成动脉氧合指数降低。近期Park 等发起的一项纳入292例胸外科手术患者的RCT研究显示，在OLV期间，与常规保护性通气组接受相同的潮气量VT6ml/kgIBW和ARMs，但采用个体化PEEP 产生最低的P 指导的LPVS 相较于传统通气保护策略PPCs 更低，包括术后肺炎和急性呼吸窘迫综合征发生率降低。
ARMs 可以使通气侧肺萎陷的肺泡扩张，改善通气血流比值，提高氧合，减少肺不张的发生。但ARMs的使用有很多不确定性和限制性，如患者本身存在肺损伤、气胸、肺大泡及气管断裂等情况均不适用。因此，ARMs 在胸外科手术中并未常规推荐。Gama de Abreu 教授正发起一项名为PROTHOR的国际多中心、随机对照双臂试验，计划纳入2 378例患者，本单位也是参与单位之一；该研究将探讨与无ARMs的低PEEP（5 cmH2O）相比，OLV 期间采用高PEEP（10 cmH2O）联合ARMs 是否能降低胸外科手术PPCs。除此之外，对非通气侧肺可采用持续气道正压通气（CPAP），通过膨胀塌陷侧肺，改善非通气侧肺的通气血流比值，从而改善氧合。CPAP的使用可从较低水平开始，并根据临床具体情况逐渐增加。
2.2 肺移植 肺移植术后原发性移植物功能障碍（PGD）发生在移植术后再灌注阶段，发生率为10%～57%，重度PGD是肺移植术后早期死亡的危险因素。移植肺开放后的LPVS 是影响肺移植短期和长期结局的关键。目前国际上没有通用的肺移植中机械通气指南和专家共识，无锡市人民医院肺移植中心采用的LPVS 包括：VT4～6 ml/kg、PEEP 6～8 cmH2O、气道峰压＜30 cmH2O、轻柔的ARMs、PaO2≥70mmHg、尽可能降低FiO2、正常或低水平的高碳酸血症及保持气管内无分泌物。
3 LPVS 在腹部大手术中的应用
据报道，5%～30%的手术患者和9%～60%的开放腹部大手术患者会至少会发生一项PPCs，在术后第1、3 天相对高发，常见的表现为需氧和肺不张，严重的则表现为呼吸衰竭。研究显示，在开放大手术或腹部手术过程中采用小潮气量的LPVS 有助于减少PPCs的发生，包括肺不张、肺部感染等。此外，一项小规模的RCT 研究通过对比诱导前、插管后及手术结束时的CT扫描，结果显示采用小潮气量通气（6 ml/kgs10 ml/kg）并不会增加肺萎陷。
3.1 PEEP水平与PPCs 一项大规模的回顾性回归分析研究显示在腹部手术中采用低水平PEEP（2.2～5.0 cmH2O）时，相比于8～10 ml/kg的潮气量，小潮气量（6～8 ml/kg）会增加30 d 死亡率的风险。一项小规模RCT研究结果同样显示，在上腹部手术中，在同样给予5 cmH2O（术中根据呼末CO2调整）PEEP的情况下，小潮气量通气（6ml/kgs12ml/kg）并不能提高术后肺功能。最近一项发表在JAMA 杂志、迄今为止最大规模RCT 研究也得到类似的结果，包括腹部开放大手术在内，给予5 cmH2O PEEP的情况下，采用小潮气量通气（6ml/kgs10ml/kg）在术后7d 内并不会明显减少PPCs的发生，包括肺炎、支气管痉挛、肺不张、肺淤血、呼吸衰竭、胸腔积液、气胸及非计划再通气等。
两项RCT 研究均表明了在开放腹部手术的过程中，采用小潮气量通气（6～8 ml/kg）并给予一个较高水平的PEEP（6～10 cmH2O）的通气策略有助于术后肺功能恢复，减少术后主要PPCs的发生，缩短住院时间。还有一些临床研究表明在全身麻醉中，保持10 cmH2O的PEEP 可以减少或消除肺不张，不增加死腔而改善肺顺应性，同时维持呼气末肺容积。但也有研究表明在正常人群中，较高水平（10 cmH2O）相比0 cmH2O的PEEP 并不能改善呼吸功能。一项多中心RCT 研究探讨了在开放腹部手术中采用LPVS，在潮气量均为8 ml/kg的同时设置不同的PEEP（2 cmH2Os12 cmH2O），结果表明两组PPCs 没有显着性差异，而且高水平PEEP 在术中需要使用更多的血管活性药，因此作者建议采用低水平PEEP，随后这项研究的后续结果显示PEEP的设置不会影响术后肺功能。一项Meta 分析的结果同样显示在小潮气量通气中，高水平PEEP 不能预防PPCs；另外一项Meta 分析也认为PPCs的发生和术中PEEP的水平没有明显关系。一项RCT 研究探讨了在普外科手术过程中，使用EIT 指导下个性化调节PEEP 水平，结果表明在小潮气量（6～7 ml/kg）通气下，相比于固定PEEP（4 cmH2O），个性化PEEP（4～20 cmH2O）可以减少术后肺不张的发生，改善术中氧合和P。鉴于目前相互矛盾的研究结果，需要更多的试验明确腹部大手术中PEEP水平与PPCs的相关性。
3.2 肺开放通气策略（OLA）在LPVS的基础上，有些学者提出肺开放通气策略（OLA），即在术中使用ARMs 后，个性化调节PEEP 水平，使得呼吸系统的动态顺应性处于最佳水平。OLA 在ARDS 患者中的应用价值也有相关报道。与传统PEEP 调节方式相比，OLA可以降低P，得到更好的生理反应。最近一项小样本RCT 研究在腹部手术中，采用ARMs后个性化调节PEEP的方法使呼吸系统顺应性处于最佳水平或是维持正呼末跨肺压，结果表明，在小潮气量（6～8 ml/kg）通气下，相比于维持固定PEEP（≤2 cmH2O），ARMs后个性化调节PEEP的方法可以降低P，维持正呼末跨肺压，提高系统静态顺应性。另外一项大样本RCT 多中心研究（iPROVE）表明，在接受腹部开放手术的患者中，相比于传统肺保护性通气策略，OLA 方法并不能降低术后7 d 内PPCs的风险，作者认为这可能与所有对象包括对照组也采用了LPVS有关。近期另一项RCT 研究了开放腹部手术中，应用8 ml/kg的潮气量时，ARMs 后个性化调节PEEP 和不使用ARMs但维持5cmH2O的PEEP两种情况下的PPCs，这项研究目前仍在进行中。
4 LPVS 在机器人手术中的应用
机器人微创手术是当代外科技术发展的重要进展。目前，国内达芬奇外科手术系统已更新至第4 代Xi 系统，对前列腺癌根治术、胃肠道肿瘤切除、肺部肿瘤切除等盆腹胸腔复杂手术有显着优势。机器人手术中，由于特殊的Trendelenburg 体位及腔镜下气腹，患者膈肌显着上抬，胸内压升高，气道阻力增高，肺顺应性下降，可能出现CO2潴留、内环境紊乱等不良反应，患者更易出现肺不张和低氧血症等并发症，这应引起麻醉医生对于通气策略的关注。
4.1 机器人辅助泌尿外科手术 机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）采用极端头低足高位的Trendelenburg 体位，导致术后患者肺不张发生率显着升高。一项纳入120例RAPP 患者的前瞻性RCT 研究，发现围术期采用间断手法肺复张至Ppeak 达40 cmH2O，有助于开放部分塌陷的肺泡，可有效减少肺内分流，增加气体交换，明显改善患者通气功能。Tharp 等进行了一项关于机器人辅助腹腔镜手术的横断面研究，其中泌尿外科手术纳入36例前列腺切除术和1例膀胱切除术，研究发现近全数受试者出现了机械性肺不张的证据，而PEEP 优化可使患者显着受益。Bao 等针对该研究发表评述，认为最佳PEEP的设置并不是一成不变的，应根据BMI 及手术阶段的不同而个体化设置PEEP 数值，这与Brandao 等的研究一致。在此类手术中，小潮气量被证实同样有效，Zhou 等进行了一项前瞻性RCT双盲研究，纳入208例接受机器人辅助腹腔镜根治性切除膀胱癌或前列腺癌手术患者，研究指出小潮气量结合PEEP 可有效降低患者PPCs的发生率；但也有研究提出不同观点，Molsted 等进行了一项小样本的RCT 单盲试验，研究发现与传统通气组相比，LPVS组中有4例患者出现自主吸空气10 min内饱和度降到90%以下，而两组间呼吸力学参数（包括用力肺活量和肺弥散功能）、术后1 年内不良结局及PPCs（包括需要治疗的呼吸困难、支气管痉挛、肺水肿和肺炎等）的发生率差异均无统计学意义。
4.2 机器人辅助妇科手术 Chun 等进行了一项前瞻性RCT 研究，将40例行择期机器人辅助妇科手术的女性患者随机分入低PEEP（4 cmH2O）和高PEEP 组（8 cmH2O），通过EIT 研究两组间患者呼吸力学及PPCs的差异，结果显示，两组间PaO2在任何时间点均无明显差异，但就充氧和改善背侧局部通气而言，高PEEP 组有显着优势。但也有研究提出不同观点，Spinazzola的一项RCT 研究，共纳入40例妇科手术患者，随机分入传统通气组（10 ml/kg IBW，PEEP 5 cmH2O）和LPVS 组（6 ml/kg IBW，PEEP 8～10 cmH2O，并于术中每隔1 h 行ARMs），结果发现两组间呼吸力学参数无显着差异。但该研究有一定局限性，首先这是一个单中心小样本研究，且入组限制为健康女性，所以结果不一定具有普适性。
4.3 机器人辅助胃肠手术 机器人辅助胃肠外科手术中气腹的建立可能导致患者CO2蓄积，导致患者低氧血症和酸中毒，同时会影响患者的肺顺应性和心脏功能，同时影响患者的呼吸、循环神经内分泌系统。研究表明，为减少患者术后肺部并发症的发生率，给予一定的PEEP 及行术中肺复张有一定效果。
4.4 机器人辅助心胸外科手术 机器人辅助胸外科手术（RATS）为满足手术视野要求，会行人工CO2气胸，进一步增加气道压力，气体交换更加困难，非手术侧肺的潮气量进一步减少。LPVS 允许pH ＞7.25的高碳酸血症的存在。机器人辅助全内镜下心脏手术的挑战在于胸内压的增高可能使得患者的心脏功能受到进一步的影响。Wang 等的一项临床观察性研究纳入56 名患者，研究提出机器人辅助全内镜下房间隔缺损修复的麻醉管理的关键问题是时刻保持血流动力学稳定和氧合作用，尤其是在单肺通气和气胸期间。有研究指出，通气侧肺给予PEEP 可一定程度上改善氧合。此外，在不干扰手术的时间段内，给予间歇性的ARMs 亦可对术后肺功能的恢复有益。
5 LPVS 在肥胖患者中的研究进展
我国超重及肥胖人群比例逐年上升，由最先不超过10%逐渐上升至30%。肥胖人群存在肺活量、吸气量、呼气储备量及功能性残余量下降。围手术期肺不张多见于肥胖患者，导致肺内分流增加，是术中术后低氧血症和肺部感染的主要原因之一。因此，要着重关注肥胖患者的围术期肺不张。
5.1 高水平PEEP 是否对肥胖患者更有益 Nestler等发现在肥胖患者中采用ARMs 和较高水平PEEP能恢复麻醉期间减少的呼气末肺容量，改善区域通气分布和氧合。有两项RCT 研究显示对于肥胖人群来说，整个通气期间使用小潮气量6～8 ml/kg IBW 与PEEP 10 cmH2O的通气策略，可避免肺泡闭合引起的肺不张。以上研究表明术中较高水平的PEEP配合ARMs可改善肥胖患者的呼吸功能，但其对PPCs的影响尚不确定。最近，一项耗时4 年的大型国际多中心研究（PROBESE）纳入了2 013例BMI＞35 kg/m2、接受非心脏、非神经外科手术的肥胖患者，笔者也参与其中，该研究将患者随机分入PEEP 4 cmH2O 不伴ARMs的低PEEP 组和PEEP 12 cmH2O 联合ARMs（分别于纤支镜定位后、OLV开始时、OLV 期间每隔1 h、OLV 结束时及改变体位后）的高PEEP 组，所有患者接受的潮气量均为7ml/kg IBW，结果显示低PEEP组与高PEEP组PPCs无统计学差异，高PEEP组术中低血压更常见，而低PEEP组更易出现低氧血症。考虑到两种通气策略在PPCs 上的相似率，推荐在肥胖患者术中个体化PEEP（可采用PEEP 滴定）以优化驱动压以及肺顺应性，维持患者血压。
5.2 无创正压通气（NIPPV）、持续正压通气（CPAP）对肥胖患者是否有益 麻醉诱导前，应优化肥胖患者的预充氧。麻醉诱导中将患者置于头高位30°和反Trendelenburg 体位，可以减少FRC 下降。此外，NIPPV或CPAP 可作为麻醉诱导时有效辅助通气的手段。两项对肥胖患者的荟萃分析证实了NIPPV、CPAP可以改善诱导期氧合状态，并延长呼吸暂停非缺氧的持续时间。在诱导麻醉后需要行ARMs 来完全打开肺泡，防止进行性再闭合导致进一步的肺不张。在应用NIPPV、CPAP 前，应排除精神心理状态改变、特殊手术（面部/鼻/食管切除术）或急诊手术。
5.3 减重手术 减重手术分为胃限制手术（垂直胃束成形术和微创腹腔镜胃束成形术，）和胃限制与诱导营养吸收不良相结合的手术（胃分流术和胆道胰腺转流术）。与仰卧位相比，肥胖患者在接受减重手术时使用30 °反Trendelenburg 体位可以降低肺泡-动脉氧差，增加总通气顺应性，降低气道压力峰值和平台压。Serin 等研究支持在减重手术中应使用LPVS，使用小潮气量（6～8 ml/kg IBW）、中等或低PEEP（6～8 或＜5 cmH2O）进行通气。潮气量的选择应该按IBW 而不是实际体质量，因为身材较矮和BMI较高的患者更容易暴露在大潮气量通气的风险中。比较有争议的是关于PEEP的设定，以往的研究认为在血流动力学稳定时，采用10～15 cmH2O PEEP 联合ARMs 可以改善术中低氧血症，但Abreu等研究不支持这一策略，只建议当肥胖患者术中出现的低氧血症仅靠调节FiO2无法纠正时，才可以考虑增加PEEP 和ARMs。Hecke 等发现在肥胖患者行腹腔镜胃束成形术时，应用10 cmH2O的PEEP 与个体化PEEP 滴定均不能降低术后低氧血症的发生率。因此，对于肥胖患者而言，小潮气量（6～8ml/kg IBW）通气复合个体化滴定PEEP（5～15 cmH2O）是目前较为推崇的肺保护性通气策略。
6 总结
PPCs 是术后常见并发症，且死亡率较高，因此预防PPCs 是围术期管理的主要目标之一。目前许多研究表明采用小潮气量、中度PEEP 和ARMs的LPVS 均可以降低PPCs的发生，改善预后，特别是对于高危患者。术中使用肺部超声、EIT 等技术评价LPVS的效果为其应用提供新的循证依据。迄今为止，LPVS在胸外科手术OLV期间、腹部大手术、机器人手术和肥胖患者中应用的临床研究结果仍存在一定的矛盾，如何定义术中的最佳PEEP、最适驱动压、是否常规使用ARMs、进一步改善患者术中氧合及呼吸力学指标以降低患者PPCs，仍需大样本、多中心的RCT 研究提供更为有力的循证依据。LPVS的设置应个体化，对于不同的手术类型、患者的基本情况进行分级、分组研究，是LPVS今后研究的重点和热点。
(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)
