卓芸巧，李文娟，陈芸芸，顾逸藜，张霜，谢臻蔚
盆腔器官脱垂（POP）指由于盆底肌肉、筋膜组织异常造成盆腔器官位置异常及功能障碍的疾病。该病是中老年妇女常见病，主要症状为阴道口肿物脱出，常伴排尿、排便等功能障碍，对患者生活质量造成影响。随着人口老龄化，有关POP的防治日益被重视。近年来，越来越多的证据支持盆底肌功能障碍是POP发生的重要原因[1]，早期评估盆底肌肉功能并进行康复治疗有利于预防POP的发生及发展[2]。目前，通过阴道电极进行盆底表面肌电检测（sEMG）是常用的早期评估盆底肌功能的方法，但POP患者的盆底肌电生理特征不明确。因此，本研究拟通过阴道电极采集盆底肌电值，分析POP患者的盆底肌电生理特征并探讨其影响因素，为早期识别和干预盆底肌功能障碍，进而预防POP发病提供依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年1—12月在浙江省妇科泌尿及盆底康复质量控制中心盆底专科门诊就诊的POP患者为研究对象。所有患者均符合POP诊治指南2020版的诊断标准。排除标准：（1）POP已行手术治疗；（2）妊娠或哺乳期；（3）脊柱手术史；（4）阴道流血、肿瘤病史；（5）泌尿系统及生殖道感染疾病；（6）严重心肺功能不全；（7）因智力低下、听力障碍等原因不能完成检查的患者。本研究已通过浙江大学医学院附属妇产科医院伦理委员会审批（IRB-20210056-R）。
1.2 方法
1.2.1 一般资料的收集 查阅患者就诊时的门诊病历，收集患者的一般资料，包括年龄、绝经年限、体质量指数（BMI）、产次及脱垂病程。
1.2.2 POP解剖定位和分度 采用POPQ评分法评估POP解剖定位[3]，安静状态下，患者排空膀胱，取截石位检查，用力向下屏气的Valsalva动作下脱垂所能达到的最大程度。根据POP-Q评分定量描述POP程度，分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
1.2.3 盆底肌表面肌电生理检查 采用MLDAB2T盆底表面肌电分析及生物反馈训练系统（南京麦澜德医疗科技有限公司）的Glazer盆底肌电生理评估法进行盆底肌电生理检查。包括前后静息阶段平均值、快肌阶段最大值及上升时间、慢肌阶段平均值及变异性和耐力测试阶段平均值及变异性。具体操作如下：患者采取120°半卧位，脱垂物回纳至阴道后，将阴道电极放入阴道内，分5个阶段检查：（1）充分放松盆底肌，进行60s的前基线测定，获得前静息阶段平均值（参考值＜4 V）；（2）快肌测试阶段，进行5次快速收缩，每次收缩前休息10 s，获得快肌阶段最大值（参考值＞40 V）及上升时间（参考值＜0.5 s）；（3）慢肌测试阶段，5次持续收缩和放松，收缩10 s，放松10 s，获得慢肌阶段平均值（参考值＞35 V）及变异性（参考值＜0.2）；（4）耐力测试阶段，即60 s的持续收缩，获得耐力测试阶段平均值（参考值＞30 V）和变异性（参考值＜0.2）；（5）再次充分放松盆底肌，进行60 s的后基线测定，获得后静息阶段平均值（参考值＜4 V）。
1.3 统计方法 采用SPSS 25.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率表示；采用Pearson相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况 共纳入POP患者287例，平均年龄（61.8±10.3）岁；平均绝经年限（12.24±9.76）年；平均脱垂病程（4.32±7.47）年；平均BMI（23.58±2.69）kg/m2；平均产次（1.96±0.98）次。其中前盆腔脱垂193例（阴道前壁脱垂程度≥子宫脱垂及阴道后壁脱垂程度）、中盆腔脱垂114例（子宫脱垂程度≥阴道前壁脱垂及阴道后壁脱垂程度）、后盆腔脱垂28例（阴道后壁脱垂程度≥子宫脱垂及阴道前壁脱垂程度）。
2.2 POP患者的各项盆底肌电值情况Glazer评估结果显示，POP患者的前静息阶段平均值（3.32±2.47）V；快肌阶段最大值（25.23±15.64）V，上升时间（0.64±0.40）s；慢 肌 阶 段 平 均 值（14.92±10.14）V，变异性（0.39±0.24）；耐力测试阶段平均值（11.48±8.12）V，变异性（0.29±0.23）；后静息阶段平均值（3.08±2.57）V。
前静息阶段的异常率为28.22%（81/287），后静息阶段的异常率为26.48%（76/287），快肌阶段的异常率为89.20%（256/287），慢肌阶段异常率99.65%（286/287），耐力测试阶段异常率为99.30%（285/287）。
2.3 POP患者盆底肌电值与一般情况的相关性分析 POP患者的前静息阶段平均值与年龄呈负相关（P＜0.05），前后静息阶段平均值与BMI呈正相关（P＜0.05），耐力测试阶段变异性与绝经年限、年龄、产次均呈正相关（均P＜0.05）。见表1。
表1 POP患者盆底肌电值与一般情况的相关性分析
2.4 POP患者盆底肌电值与不同解剖缺陷的相关性分析 不同解剖缺陷盆腔器官脱垂患者中，前后静息阶段平均值与Aa和Ba值呈负相关（P＜0.05），后静息阶段平均值与C和D值呈负相关（P＜0.05），快肌阶段最大值与C值呈负相关（P＜0.05），耐力测试阶段变异性与Ap值呈正相关（P＜0.05）。见表2。
表2 POP患者盆底肌电值与不同解剖缺陷的相关性
3 讨论
盆底肌肉是支撑盆腔脏器的重要组织，其功能状态异常与POP的发生及发展密切相关。通过盆底肌功能评估，并及时给予肌肉功能训练是POP防治的措施之一。以往常用阴道指诊法来评估盆底肌功能，然而，有研究报道经阴道指诊法评估盆底肌力与POP的关系不一致[4-5]，其原因可能与该法主观且敏感性不足有关[6]。近年来，越来越多的证据显示，表面肌电检查可以早期发现盆底肌功能异常[7]。然而，迄今为止，有关POP患者盆底肌电生理特征的报道较少。因此，本研究聚焦POP与盆底肌电生理的相关性研究，分析POP患者的肌电值及其影响因素。
目前已知女性盆底肌为一复杂肌群，根据肌肉收缩能力，可分为慢肌肌群和快肌肌群。慢肌主要为深层盆底肌肉，发挥对盆腔脏器的支撑作用；快肌主要为浅层盆底肌肉，发挥对排尿排便过程的括约作用。本研究结果显示POP患者普遍存在快肌和慢肌的盆底肌电值异常，与周丹等[8]的研究结果类似。上述结果提示POP患者的盆底肌损伤并非单一肌肉损伤，评估POP解剖与功能异常时，需要应用整体理论。同时，据文献报道，妊娠与分娩是盆底肌肉受损最重要的原因之一[9]，产后女性POP的发生与前后静息阶段平均值呈负相关[10]。本研究未发现POP患者的产次与静息阶段肌电值相关，而与耐力测试变异性呈正相关，推测与本研究纳入人群主体为绝经后老年女性有关。既往研究发现，绝经后女性随年龄增长而骨骼肌量下降，60岁时骨骼肌量减少约30%[11]，且其盆底肌电活动亦随年龄的增长而减少[12]；另有学者提出，肥胖者肌肉负重力量较强[13]。这与本文POP患者静息阶段平均值与年龄呈负相关、与BMI值呈正相关的研究结果相符。此外，本研究还发现POP患者的耐力测试阶段变异性与绝经年限、年龄呈正相关，此结果验证了低雌激素及高龄影响盆底肌的稳定性，是POP的高危因素。
根据盆腔三腔室理论，可分为前中后三个盆腔，前盆腔包括阴道前壁、尿道及膀胱，中盆腔包括子宫及阴道穹隆，后盆腔包括阴道后壁及直肠。POP-Q分期是目前唯一公认的POP解剖评估方法；该法中的Aa、Ba为阴道前壁上的指示点，与处女膜缘的关系代表前盆腔脱垂的程度；C、D为阴道顶端的指示点，与处女膜缘的关系代表中盆腔脱垂的程度；Ap、Bp为阴道后壁上的指示点，与处女膜缘的关系代表后盆腔脱垂的程度。在不同盆腔缺陷与肌电值的相关性分析中，Aa、Ba、C、D值与静息阶段平均值呈负相关，C值与快肌阶段最大值呈负相关，Ap值与耐力测试阶段变异性呈正相
关；上述结果提示肌电值与不同POP缺陷相关性不同，相较于后盆腔，前、中盆腔缺陷与盆底肌电生理变化关系密切。综上所述，盆底肌电值异常是POP患者的常见现象，与年龄、BMI、绝经年限、产次及前、中盆腔缺陷密切相关。通过盆底肌电生理检查，早期识别肌肉功能状态异常并给以个体化的盆底肌康复治疗，有望改善盆底肌功能、预防或延缓POP发生及发展。当然，本研究为回顾性分析，存在局限性，其研究结果有待前瞻性随机对照研究进一步证实。
