金水泉，李程，韩铝洲，陈高翔

腹股沟疝是外科最常见的疾病之一，其患病率随着年龄的增加而逐渐上升。据资料统计，60 岁及以上老年人群患病率为11.5‰[1]。目前腹腔镜腹股沟疝修补的手术方式主要有经腹膜前疝修补术（TAPP）和全腹膜外疝修补术（TEP）两种。TEP 术式特点在于完全在腹膜外操作，不需要进入腹腔及打开腹膜，因此较TAPP 更具优势，成为了指南中大力推荐的术式[2]。但是目前TEP 手术仍存在诸多难点，由于TEP 需要进行CO2充气建腔，不仅会导致患者血流动力学的改变[3]，同时存在建腔空间狭小的情况。笔者采用自制的“弹性建腔器”，弹性牵拉术区下腹壁，联合低气压（0～6 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa）CO2充气建腔进行TEP 手术，临床效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年6 月至2021 年6 月浙江省余姚市中医医院收治的腹股沟疝患者50 例。纳入标准：（1）确诊为单侧腹股沟疝；（2）符合TEP的手术指征；（3）术前无严重基础疾病。排除标准：（1）合并心、肝、肾等严重器质性疾病；（2）难复性疝、巨大的阴囊疝；（3）双侧腹股沟疝；（4）既往有腹腔手术史。按随机数字表法分为弹性牵张式建腔组（实验组）、传统CO2充气技术组（对照组），各25 例。

1.2 方法 术前常规备皮，禁饮食，全身麻醉成功后，取平卧位。常规消毒铺巾，取脐缘长约1.0 cm切口，钝性分离皮下脂肪，显露腹直肌前鞘并纵形切开，长约1.5 cm，显露患者腹直肌，并将其牵引至显露后鞘，用右手食指在腹直肌和后鞘间隙之间游离空间至腹直肌外侧缘，在平第一个观察孔水平，腹直肌外侧缘作5 mm 切口，使用反向穿刺法，置入第一个Trocar。同法，再在脐和耻骨联合中上三分之一处置入第2 个5 mm Trocar。置镜，压力12 mmHg，初步游离Retzius 前间隙。实验组采用本院自制的弹性牵张建腔系统建立气腹，弹性牵张建腔系统由“蛇形”或“L 型”直角拉钩、弹簧及连接件组成，使用前经高温高压灭菌（图1）。在脐和耻骨联合中下三分之一偏右侧1.5 cm处，置入蛇形拉钩，连接弹簧，垂直悬吊下腹壁，拉力10～15 N，固定于直角支撑杆，将CO2充气压力降低至0～6 mmHg，在此框架下完成手术（图2）。对照组则全程采用常规CO2充气法（气腹压力维持于12 mmHg）完成手术。气腹完成后充分游离Retzius前间隙，显露耻骨联合。再游离Bogros间隙，完整剥离疝囊，横断较大斜疝。直接回纳直疝和小斜疝疝囊，再行精索腹壁化。检查术区无活动性出血，置入3D MAX补片，完整覆盖肌耻骨孔，退镜，术毕，缝合观察孔。

图1 自制弹性建腔器

图2 自制免充气设备使用外景

1.3 观察指标 记录两组患者的一般资料、手术相关指标，包括性别、年龄、疾病类型、临床分型、术中出血量、手术时间、麻醉恢复时间、术后住院时间及住院费用等。记录两组血气指标，包括动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、碳酸氢根（HCO3）水平。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、疾病类型及临床分型差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术相关指标比较 两组术中出血量、手术时间、麻醉复苏时间及术后住院时间差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组住院费用差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 两组血气指标比较 两组气腹前、气腹后5 min 及拔管后PaCO2水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05），实验组气腹后30 min PaCO2水平低于对照组（P＜0.05）；两组气腹前、气腹后5 min、气腹后30 min及拔管后HCO3水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表3。

表3 两组血气指标比较

3 讨论

随着微创技术的发展，腹腔镜疝修补术在临床中广泛应用，腹腔镜腹股沟疝修补术比传统开放手术有明显的优势，具有出血量低、切口感染率低及术后恢复快等优势[4]。目前，腹腔镜腹股沟疝修补术的手术方式包括TAPP 和TEP。TEP为完全腹膜外操作，不进入腹腔，可以避免可能的腹腔内并发症，保持腹膜的完整性，也不需要一定的时间缝合关闭腹膜。但TEP 也存在一些问题，操作难度较大，中转为TAPP 的比例较高[5]。腹膜前空间相对狭小，操作困难，在手术中需要维持一定的压力，充入CO2以维持足够的腹膜前操作空间。CO2容易在腹膜前间隙弥散，可能发生纵膈气肿甚至气胸，经腹膜吸收CO2，也可能出现血流动力学改变，血压升高，心率减慢等[3]。如果能维持腹膜前空间，减少或者避免使用CO2充气，可以减少并发症的发生率，减少中转率，降低手术难度，并且能够扩大手术的适应人群。有研究报道弹性牵张式混合建腔方法应用于腔镜甲状腺手术中，取得较为满意的结果[6-8]。

本研究采用自制弹性牵张建腔，也取得了较好疗效。总结如下：（1）观察视野连续性、清晰度的保证：与常规充气建腔不同，CO2灌注不再成为空间维系的必须（图3）。术中对烟雾或出血的吸引会产生持续负压，弹性建腔器的弹簧部件因拉伸出现延长，拉勾及腹壁在小范围内向下压缩以适应腔内负压，但仍能获得较理想的观察视野。当持续吸引停止，腔内负压减弱，弹簧部件迅速收缩以使空间恢复。此外，TEP 手术腹膜前空间狭小、操作困难，术中电刀操作时产生的烟雾在腔内不易消散，干扰手术视野；而弹性牵张联合低气压（0～6mmHg）、高流量的混合建腔模式，配合持续低负压吸引可以迅速带走烟雾，使视野保持清晰。故降低了手术难度，减少术中出血，缩短手术时间。（2）腹膜破损情况下仍能顺利完成手术：TEP 术式操作难度较大，中转为TAPP 术式的比例较高。据文献报道，中转率为8.2%～22.4%[5]。导致中转的主要原因是在CO2充气辅助下分离并建立腹膜前操作空间和分离疝囊的过程中，如不慎使腹膜破裂，将导致CO2气体漏入腹腔内，使腹膜前操作空间难以维持[5，9]。笔者术中发现，采用弹性牵张式建腔情况下，即使腹膜破裂，失去原来“被下压”的状态，手术操作空间缩小，但腹壁因牵张仍维持“上抬”状态，仍能获得一定的操作空间以保障手术的完成，不至于中转为TAPP 术式。（3）手术安全性的保证：研究显示，TEP术式所使用CO2气腹对人体呼吸及酸碱平衡的影响较TAPP术式更为显着[10]，因此部分老年及心肺功能较差的患者因无法耐受长时间CO2充气下的TEP 手术而不得不选择开放手术。弹性牵张式建腔能部分甚至完全取代CO2充气技术，在低气压（≤6 mmHg）乃至免充气情况下完成即可手术操作，同时应用气腹时间的缩短及气腹压力降低，经腹膜吸收CO2量随之减少。故本研究结果提示实验组气腹后30 min PaCO2水平显着低于对照组，麻醉复苏时间较少，实验组术后恢复理想，术后住院日较对照组短。上述结果证明弹性牵张式建腔对手术安全性的提高。

图3 自制免充气设备术中维持操作空间场景

综上所述，弹性牵张式建腔TEP 术可以有效减少患者术中出血量、手术时间、麻醉复苏时间和术后住院时间，改善术中PaCO2水平，具备较高实用性和安全性。本文虽然样本量少，亦发现有较好应用前景，值得多中心、大样本深入研究。