邹 俊,张中军

（江苏省无锡市中西医结合医院麻醉科 214041）

帕瑞昔布是一种新型高选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂。其能够有效缓解疼痛,减少胃肠道反应和抗血小板作用等不良反应的发生。超前镇痛是指阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导所建立的一种镇痛治疗方法,可预防伤害性刺激所引起的外周及中枢敏感化[1]。本实验主要研究使用帕瑞昔布行超前镇痛对患者术后血浆β-内啡肽的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择ASA（美国麻醉师协会根据患者体质状况和对手术危险性进行的分级）I～Ⅱ级的子宫肌瘤患者60例,行二点法硬膜外穿刺置管,分别经 L3～4硬膜外注射0.375%罗哌卡因75mg。20min后视阻滞效果经T11～12硬膜外注射0.375%罗哌卡因完善并维持阻滞效果。测试阻滞平面,评估麻醉满意度,而后行经腹子宫全切术,术中不加入任何麻醉镇痛辅助药物。

1.2 实验方法 将60例患者随机分为3组（n=20）,对照组（A组）不施行超前镇痛,B组术前30min缓慢静注帕瑞昔布40mg,C组术毕时缓慢静注帕瑞昔布40mg。3组患者术后均不进行自控镇痛（PCA）。

1.3 观察指标 记录患者硬膜外用药量、手术时间及血浆β-内啡肽浓度。分别于患者入室后、术毕、术后12、24h抽取外周静脉血5mL,离心,采用放射免疫分析方法（试剂盒均购自无锡华源生物技术有限公司）测定患者血浆β-内啡肽浓度。

2 结果

2.1 各组患者均顺利完成麻醉和手术,因使用二点法进行硬膜外阻滞,所以术中各组患者麻醉效果均满意,未出现异常情况（如手术牵拉反应等）,未加入其他麻醉镇痛辅助药物。3组患者在平均年龄、体重、术中局麻药总用量及手术时间等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表1 3组患者一般情况比较±s）

表1 3组患者一般情况比较±s）

组别 n 年龄（岁） 体重（kg） 局麻药用量（mL）手术时间（min）A组 2048.35±8.5163.14±8.4513.44±2.7989.85±24.93B组 2047.48±9.5662.68±8.5213.83±2.0891.76±19.51C组 2048.25±9.8561.55±8.5713.43±2.6285.94±20.67

表2 患者围手术期血浆β-内啡肽水平变化（ng/L,±s）

表2 患者围手术期血浆β-内啡肽水平变化（ng/L,±s）

与术前比较,*：P＜0.01,@：P＜0.05；与B组比较,#：P＜0.01,△：P＜0.05。

组别 术前 术毕 术后12h 术后24h A组 149.02±24.44 188.82±27.36@231.78±34.24*#199.85±29.88*#B组 145.11±18.65 148.83±18.47 159.37±25.01 154.02±24.65C组 147.67±17.45 182.43±26.65@220.43±31.02*#189.32±14.50△*

2.2 3组患者术前血浆β-内啡肽浓度差异无统计学意义（P＞0.05）。A、C组血浆β-内啡肽浓度术后即刻便明显升高,差异有统计学意义（P＜0.01）,术后12h达高峰；而B组在各时间点浓度变化不明显,在术后各时间点均明显低于A、C组,见表2。

3 讨论

超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施,防止中枢或周围神经敏感化,减少初级和次级痛觉过敏、痛觉超敏和脊髓后角细胞受体的改变[2]。超前镇痛的关键在于有效地预防疼痛处理过程中的病理生理改变,最根本的原则是在疼痛发作之前预防疼痛,而不是在疼痛发作之后再对抗疼痛。阿片类、非甾体类抗炎药等都是超前镇痛常用药物[3]。但阿片类镇痛药有呼吸抑制、过度镇静、恶心、呕吐、肠蠕动减少、增加胆道内压等不良反应而限制其应用,而普通的非甾体类抗炎药则易引起胃肠道功能紊乱、出血等不良反应。

非甾体类抗炎药通过抑制COX活性,阻断花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素A2而产生抗炎、解热和镇痛作用。非甾体类抗炎药的消炎镇痛作用主要是通过抑制膜磷脂-花生四烯酸-前列腺素代谢途径中的COX-2活性。而COX-1诱导产生的前列腺素起生理保护功能,如维持胃肠道黏膜完整性、调节肾血流量和血小板功能等[4]。传统非甾体类抗炎药是非特异性COX抑制剂,同时抑制COX-1和COX-2,而抑制COX-1导致维持细胞正常功能所必需的前列腺素紊乱,易引起胃肠道不良反应和抑制血小板功能。帕瑞昔布是一种COX-2特异性抑制剂,为戊地昔布的水溶性非活性前体,在体内可迅速完全转化为戊地昔布,其对COX-2选择性抑制作用强度比对COX-1选择性抑制作用强2.8万倍[5]。所以其能够在有效缓解疼痛的同时减少胃肠道反应和抗血小板作用等不良反应的发生,是进行超前镇痛的理想药物。

β-内啡肽为内源性阿片肽（β-内啡肽、强啡肽）之一,来源于丘脑弓状核前阿黑皮素原,经下丘脑垂体门脉系统进入血液,中枢外胰腺、胃肠道系统也可产生β-内啡肽,血中β-内啡肽主要来源于垂体。在突发性创伤、疼痛等应激情况下,血浆中β-内啡肽浓度升高[6]。本试验结果显示血浆β-内啡肽浓度在 A、 C组术后即刻便明显升高,术后12、24h仍处于较高水平。而B组血浆β-内啡肽浓度在围手术期的水平波动并不明显,这可能与帕瑞昔布行超前镇痛防止中枢敏感化、增强术后镇痛及减少由于疼痛引起的内源性β-内啡肽释放有关。

综上所述,在诸如子宫全切术等类似下腹部手术中,以帕瑞昔布行超前镇痛对血浆β-内啡肽浓度的升高有抑制作用,从而能够降低机体创伤应激反应,改善患者术后疼痛状态。此外本研究也表明同剂量帕瑞昔布运用于术前相对于运用于术后更能减少患者血浆β-内啡肽浓度的增加,提示应该在手术刺激之前预先使用镇痛剂,防止或减轻外周和中枢神经的敏感化,从而达到超前镇痛的最好效果。

[1]胡艳君,魏安宁,刘怀清.超前镇痛对手术后疼痛影响的研究进展[J].重庆医学,2007,36（4）：362.

[2]Mendell LM.Physiological properties of unmyelinated fiber projection to the spinal cord[J].Exp Neurol,2006,16（3）：316.

[3]Lui PW,Lee CH.Preemptive effects of intrathecal cyclooxygenase inhibitor or nitric oxide synthase inhibitor on thermal hypersensitivity following peripheral nerve injury[J].Life Sci,2004,75（21）：2527.

[4]Power I,Barratt S.Analgesic agents for the postoperative period：non opioids[J].Surg Clin North Am,1999,79： 275.

[5]Lance P.Tumors and other neoplastic disease of the small intestine.In：Yamada T,Alper DH,Laine L,Eds.Textbook of Gastroenterology[M].3th ed.Philadelphia：Lippincott Williams＆Wilkins Publishers,2007：1722.

[6]Chemow B,Crowe R,Aver loeck B,et al.Hemerrhagic hypotension increase plasma bata endorphin concentration in the nonhuma phmte[J].CareMed,2006,14（5）：505.