熊道学,姜建渝(重庆三峡中心医院儿童分院重症监护室,万州404000)
典型的化脓性脑膜炎诊断不难,但婴幼儿化脓性脑膜炎临床表现往往不典型[1],给诊断带来很大困难,容易误诊误治,以致错过最佳治疗时机。本院2005年1月至2009年6月共收治0～3岁婴幼儿化脓性脑膜炎62例,其中具有典型发热、抽搐、意识障碍、脑脊液改变等表现者36例,不典型表现者26例。现就其相关情况分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 26例不典型化脓性脑膜炎患儿男14例,女12例;年龄0～3个月19例(73.1%),3个月至1岁 6例(23.1%),1～3岁1例(3.9%);住院时间为2～28 d,平均18.6 d。
1.2 临床症状 病史最长6 d,最短2 h;发热 18例,头痛 1例,呼吸暂停3例,心跳、呼吸骤停2例,呕吐5例,惊厥 12例,意识障碍10例,囟门隆起6例,脑膜刺激征 5例,瞳孔不等 1例,黄疸5例,面色改变14例,体温不升2例,拒乳4例,反应差14例,偏瘫2例,伴有败血症 8例。首发症状:表现为面色改变11例,其中青紫8例,苍白2例,伴有呼吸暂停3例,其中1例在院外发生心跳、呼吸停止,在当地医院经复苏后送来本院,表现为体温不升2例,表现为吐奶 2例,表现为无热惊厥1例,表现为哭闹2例,表现为单纯发热1例。另有1例在入院查体过程中出现心跳、呼吸骤停。
1.3 辅助检查 血常规:WBC＜4×109/L 1例,以淋巴细胞为主,(4～10)×109/L 11例,以中性粒细胞为主占45.5%,(10～30)×109/L 13例,以中性粒细胞为主占69.2%,＞30×109/L 1例,以中性粒细胞为主;CRP升高15例,30～50 mg/L 8例,50～100 mg/L 5例,大于 100 mg/L 2例;血培养阳性 6例;脑脊液常规异常21例,其中白细胞升高16例,占61.6%,蛋白升高17例,占 65.4%,氯化物降低8例,占 30.8%,糖降低14例,占53.8%,脑脊液培养阳性10例,有5例患儿脑脊液常规、生化正常,3例培养呈阳性而确诊,1例2 d后复查脑脊液异常,另 2例脑脊液一直无改变;头颅CT共检查18例,异常者12例,占66.7%。
1.4 误诊情况 26例患儿中,首诊误诊为肺炎3例,窒息1例,上呼吸道感染 1例,败血症 2例,低钙惊厥1例,胃肠炎 1例,颅内出血2例,误诊时间为6 h至 6 d,平均3.2 d。
1.5 预后 所有患儿均予以抗感染、镇静、降颅压、退热等对症、支持治疗。结果:治愈17例,好转 4例,自动出院 5例,随访死亡2例。并发症:硬膜下积液4例,脑积水2例,脑室管膜炎1例。
2 讨 论
化脓性脑膜炎是婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌感染性疾病,由于婴幼儿免疫功能低下,补体浓度不足,中性粒细胞吞噬及趋化功能差,血-脑屏障通透性大,病原菌极易进入脑膜或脑室形式化脓性感染。加上婴幼儿神经系统发育不完善,前囟尚未闭合,骨缝可裂开,而使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚,早期神经系统症状很不典型,又常出现神经系统以外的表现,故诊断困难,易误诊[2]。本组资料显示,诊断为化脓性脑膜炎的62例病例中,不典型表现者26例,占41.9%,尚未包括以咳嗽、腹泻、拒食等症状起病,伴有发热、抽搐、意识障碍等典型症状患儿,仅以首发症状特殊或症状单一或脑脊液改变不典型者为统计,其比例较保守。就其临床特点进行总结,在临床工作中应注意:(1)婴幼儿首发症状极不典型,本组资料显示以面色改变者为多见,表现为青紫或苍白,另有表现为反应差、体温不升、吐奶、哭闹等非特异性症状。临床医生应保持对化脓性脑膜炎的高度警惕性,详细询问病史,仔细查体,尤其是前囟张力情况。同时,婴幼儿脑膜刺激征很少出现,对头后仰、眼球凝视、异常运动等体征更应引起重视,对新生儿败血症及疑诊化脓性脑膜炎的患儿经正规抗感染治疗3 d无效者,有中毒症状但不能用心肺病患及其他原因解释者,患有急性感染性疾病,病情恢复不顺利且无原因解释者均应及早做脑脊液常规检查及细菌培养。(2)年轻父母常无抚养婴幼儿经验,对患儿早期可能隐匿的症状未予重视,一旦出现典型改变时疾病已进入危重状态,甚至心跳、呼吸骤停,若抢救不及时,极易死亡。本组1例患儿在院外发生心跳、呼吸骤停,尽管当地予心肺复苏后心跳、呼吸恢复转入本院,但治疗2 d因脑死亡,家长放弃治疗死亡。此类患儿早期多伴有面色、呼吸改变,故在发现呼吸节律、频率及面色改变时,应密切观察,高度重视,同时可予以中枢性呼吸兴奋剂如纳洛酮并降颅压等对症处理,对反复呼吸暂停不能纠正者,及时予以呼吸支持。(3)对脑脊液正常者不能轻易否决化脓性脑膜炎,脑脊液改变与患儿病程、感染的病原及是否静脉用过抗生素有关。目前,基层医院抗生素使用广泛,易致脑脊液改变不典型,且病程早期往往脑脊液改变不典型[3],对临床高度怀疑化脓性脑膜炎时,应争取短时间内复查脑脊液,以免误诊、误治。
[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:912.
[2]彭好,熊英.新生儿化脓性脑膜炎10例误漏诊分析[J].临床误诊误治,2005,18(4):285.
[3]鲍红,单从娟.新生儿化脓性脑膜炎误诊26例分析[J].中国误诊学杂志,2002,2(7):1073.
