徐海燕
(重庆市垫江县人民医院消化内科 408300)
消化性溃疡(peptic ulcer,PU)是消化系统最常见病种之一。现代医学证明幽门螺杆菌(helicobacter pylori,H.pylori)是消化性疾病、慢性活动性胃炎、黏膜相关性淋巴癌的主要致病因子[1]。根除H.pylori不但可以促进溃疡愈合,而且还能预防溃疡复发。因此凡有H.pylori感染的PU,无论是初发还是复发、活动或静止、有无并发症等均可以给予根除H.pylori治疗。三联疗法是目前国际上通用的治疗PU合并 H.pylori感染的方法[2]。有报道称根除H.pylori甲硝唑不可或缺[3],然而甲硝唑胃肠道反应比较大,服用甲硝唑对本已有胃部不适的PU患者来说会更加痛苦,故作者使用甲硝唑复方制剂——甲硝唑维B6,希冀能减少胃肠道反应,并能达到治疗PU合并H.pylori感染的良好效果。本科于2007年10月至2009年11月对门诊收治的H.pylori阳性PU患者应用泮托拉唑、阿莫西林和甲硝唑维B6联合治疗,取得满意效果。现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 选择年龄18～68岁,经尿素酶、组织学检查证实为H.pylori感染的PU患者54例,近 2周内未用抗溃疡药。经快速尿素酶试验(H.pyloriUT)和Warthin-starry银染色显微镜检查 H.pylori双阳性者列为观察对象。溃疡长径3.5～20 mm。溃疡数目不超过 2个。其中男40例,女14例,男女之比为2.8∶1。
1.2 排除标准
1.2.1 有明显心、肺、肝、肾疾病者。
1.2.2 目前使用皮质激素或NSAID患者。
1.2.3 溃疡数目超过2个,复合性溃疡及溃疡合并严重并发症,如出血、穿孔、癌变、幽门梗阻等。
1.2.4 怀疑溃疡为内分泌肿瘤所致者;另外,妊娠和哺乳期妇女或准备妊娠的妇女。
1.2.5 恶性肿瘤患者。
1.2.6 对阿莫西林过敏者。
1.2.7 有上消化道手术史者。
1.2.8 确诊前1个月使用过抗菌药物者。
1.2.9 同时长期服用抗结核等药物者。
1.3 给药方法 早餐前口服泮托拉唑片40 mg,每日1次;餐前半小时口服阿莫西林胶囊 1.0 g,每日 2次;甲硝唑维B6片0.4 g,每日2次。服药2周,治疗期间停用其他药物。
1.4 观察方法 用药期间嘱患者逐日记录症状缓解情况及药物不良反应。每周门诊复诊1次。治疗前、后检测血、尿常规及肝、肾功能,治疗前、后进行胃镜检查。统计H.pylori根除率、溃疡愈合率及症状缓解情况等。
1.5 疗效判断标准 2周内临床症状完全消除、且经内镜检查溃疡面消失或仅存瘢痕者为治愈;症状消失、但溃疡面未见缩小、且H.pylori测定阳性者为未愈。
2 结 果
2.1 溃疡愈合情况 54例患者中51例胃镜检查示溃疡愈合好转(94.4%),2例服药3 d后出现头昏、口舌发麻而停药,治疗失败;1例因各种原因失访,未能复查胃镜。
2.2 H.pylori根除情况 2项均阴性者48例,为 H.pylori根除,根除率为88.9%。有1项以上阳性者为根除失败,失败6例(11.1%)。
2.3 不良反应 2例患者出现头晕、口舌发麻而停药。无恶心、呕吐等胃肠道反应。个别患者出现肝功能异常,但均不影响服药,停药后症状消失。治疗前后查血常规、尿常规、肾功能均正常。不良反应发生率为3.7%。
2.4 疼痛缓解情况 疼痛缓解时间2～10 d,平均4.5 d。
3 讨 论
1910年Schw art提出无酸无溃疡理论,后来的研究者们也一致认为PU的基础病因是胃酸分泌过多导致局部胃黏膜侵蚀。1983年Marshall和Warren在人体胃黏膜活检标本中检出H.pylori,对PU产生了新的认识,近年来认为 H.pylori感染是PU的又一重要致病因子,同时又是导致溃疡病复发的主要因素[4]。H.pylori能减少胃黏膜黏液分泌,降低胃黏膜防疫屏障功能,并能促使胃泌素分泌增加,胃蛋白酶及胃酸水平升高,引起胃、十二指肠黏膜损伤,导致溃疡形成。目前已基本公认H.pylori是慢性胃炎和PU的主要致病因素,世界卫生组织(world health organization,WHO)已将其定为Ⅰ类致癌源。因此对症治疗PU,一是要减少胃酸分泌;二是要保护胃黏膜;三是要应用抗生素根除H.pylori。但随着耐药菌株的增加,单一应用抗生素根治 H.pylori,难以达到理想效果,目前大多数学者主张根治H.pylori感染应三联用药,即国际上通用的三联疗法。
目前认为质子泵抑制剂加上2种抗生素的三联疗法是最佳方案。泮托拉唑为H+-K+-ATP酶抑制剂,其原理是抑制壁细胞泌酸的最后环节H+-K+-ATP酶的活性,使H+不能由壁细胞转运到细胞外及在胃腔内形成胃酸。质子泵抑制剂具有强大的抑酸作用,使胃内p H明显升高[5]。文献报道质子泵抑制剂能有效使胃p H＞6.0,而H2受体阻断剂不能达到此效果。PU愈合需胃内p H值持续在3以上,而根除H.pylori需p H＞5.0。质子泵抑制剂的强抑酸作用阻断了高酸对溃疡面的侵蚀,对胃黏膜具一定的保护作用,同时还使出血患者的血液与血小板诱导的止血作用得以发挥。有研究表明,许多抗生素在酸性环境下受到影响,抗生素在胃内酸性环境中能否保持其稳定的抗菌活性将直接影响到对H.pylori的治疗效果,胃内p H值越高,H.pylori清除率越好。阿莫西林是治疗H.pylori感染的惟一的β内酰胺药物,其对细菌的最小抑菌浓度(MIC)非常低,通常小于0.03 mg,尽管在过去20年中为广泛应用的抗菌药物,但H.pylori对阿莫西林耐药性非常少见。甲硝唑是治疗H.pylori感染的最佳药物之一[6],有报道称根除H.pylori甲硝唑不可或缺,但往往因其具有恶心、呕吐等胃肠道不良反应,患者不能耐受而停药。本组采用甲硝唑维B6片减轻了甲硝唑不良反应,降低了药物不良反应发生率,甲硝唑加上维生素B6后明显减少胃肠道不良反应,对胃的酸碱亦无明显影响。
作者选用质子泵抑制剂——泮托拉唑和抗生素阿莫西林及甲硝唑维B6三联疗法治疗PU 2周,对症治疗PU的3个必要环节,即减少胃酸分泌、保护胃黏膜、根除 H.pylori,取得满意效果,溃疡愈合率为94.5%,H.pylori根除率为88.9%,不良反应发生率仅为3.7%,表明以上3种药物联用治疗H.pylori相关性PU,H.pylori根除率和溃疡愈合率均高,疗程短,不良反应小,依从性好,值得在临床上进一步观察和推广应用。
[1] 张亚历.实用消化病学图解诊断与治疗方法[M].北京:清华大学出版社,2009:124.
[2] 王莉.潘托拉唑、阿莫西林与甲硝唑联合治疗十二指肠溃疡合并幽门螺杆菌的临床观察[J].中国现代药物应用,2009,7(3):24.
[3] 魏开敏.根除HP甲硝唑不可或缺[N].大众卫生报,2007-12-18(12).
[4] Yatt JI,Rathbone BJ,Dixon MF,et al.Canpylobacter pylobacter pyloridis and acid induced gastric metnplsia patnplsia patngenesis of duodenitis[J].Chin PathoI,1987,40:841.
[5] 卓安山,陈爱娟,宫锋,等.泮托拉唑对急危重症患者消化道出血的防治作用[J].上海医学,2007,2(2):128.
[6] 王宽成.潘托拉唑及甲硝唑治疗消化性溃疡伴幽门螺杆菌感染的疗效观察[J].临床合理用药,2009,8(2):42.
