张 茂，段群力，谭洪波
(1.武警8740部队医院，四川 南充 637000;2.解放军昆明总医院全军骨科中心，云南 昆明 650032)
原发性冻结肩是临床常见的疾病之一，严重影响患者的日常生活和工作能力。冻结肩早期治疗均以保守治疗为主，临床治疗方法很多，包括理疗、针灸、激素注射、玻璃酸钠注射、局部封闭、痛点注射等单一方法及组合方法[1-2]。口服NSAIDs类药物是最方便也是最普遍的一种方法。如何能够简便、有效尽早解除疼痛，恢复肩关节功能是所有治疗追求的目标。2003年10月至2006年7月作者对武警8740部队医院门诊76例早期冻结肩患者分组行肩关节腔内及肩峰下双注射德宝松加利多卡因，观察患者肩关节功能和疼痛改善情况。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2003年10月至2006年7月门诊确诊Ⅰ、Ⅱ期冻结肩患者 76例，年龄34～73岁(平均 53.7岁)，男 23例，女53例，病史10～60 d(平均 28 d)。左肩 37例，右肩 39例。排除其他原因导致的疼痛和活动度受限后，诊断由病史和体检判断:无诱因起病，患侧肩关节疼痛伴夜间痛，肩关节主动、被动活动均明显受限，上举小于100°，外旋小于健侧的一半，肩关节正侧位X线片显示关节正常。冻结肩Ⅰ期(又称急性期)界定为起病急剧，疼痛显着，活动受限但关节腔内注射后活动可恢复正常。冻结肩Ⅱ期(又称冻结期)疼痛相对减轻，活动受限，关节腔内注射后活动仅可部分恢复。本组患者冻结肩Ⅰ期为13例，冻结肩Ⅱ期为63例。
1.2 治疗方法 患侧肩关节腔内注射德宝松注射液0.5 mL加2%利多卡因2.5 m L，同时肩峰下每周注射1次德宝松注射液0.5 m L加2%利多卡因2.5 m L，共 3次。如果患者疼痛显着，活动受限但关节腔内注射后30 min内活动可恢复正常，界定其为冻结肩Ⅰ期。如果患者疼痛显着，活动受限但关节腔内注射后30 min内活动仅部分恢复正常，界定其为冻结肩Ⅱ期。注射后一般不予口服抗菌药物，院外行功能锻炼。
肩关节功能锻炼方法:在注射治疗后，每天进行肩关节钟摆、环转运动，并在医生指导下回家进行棒操或攀墙，或行被动滑轮上牵等功能锻炼，每天 3～5次，每次20 min。第1个月每周门诊复查1次，此后每个月复查1次，根据患者肩关节恢复情况适当调整锻炼次数，必要时进一步检查和治疗。
肩关节腔及肩峰下双注射方法:取坐位，患肩关节暴露，取肩峰和锁骨交界点内侧凹点为穿刺点，消毒铺巾，戴无菌手套，注意严格规范的无菌操作技术，应用普通7号注射针头垂直皮肤向下穿刺，有落空感表明进入关节腔内，注射后拔出。另在肩峰外侧中点下缘水平进针约2 cm，回抽无血，进行肩峰下注射，两注射点均贴消毒敷料 24 h(图1)。
1.3 肩关节疗效评定方法 从开始注射后1、3个月及末次评分采用VAS视觉模拟疼痛评分评定主观疼痛症状改善情况，Constant肩关节功能评分进行疗效评定。康复标准为相对对侧最大损失15°外旋和前屈或最大损失3个脊髓水平内旋。
1.4 统计学方法 各组内评分结果行自身治疗前、后对比的t检验。
2 结 果
患者从首次治疗后1、3个月及末次的门诊随访，其各项评分测定结果和统计分析结果(图2、3)。本组患者的术后疼痛程度及功能评分与术前相比均有显着提高(P＜0.05)。没有药物不良反应和关节注射感染等情况。其中9例关节功能锻炼期间失访，但对末次随访评分进行统计分析。76例中的72例符合研究确定的康复标准，平均3.6个月，其中冻结肩Ⅰ期患者为6周(2周至3个月)，冻结肩Ⅱ期患者为4个月(2周至18个月)。冻结肩Ⅰ期患者康复速度超过冻结肩Ⅱ期患者。同时4例不符合研究确定的康复标准，于注射后平均5.7个月(3～8.5个月)入院接受关节镜下手术治疗。
图1 肩关节注射示意图
图2 治疗前、后VAS评分比较
图3 治疗前、后Constant评分比较
3 讨 论
原发性冻结肩是由盂肱关节囊挛缩或顺应性丧失所致的自发性盂肱关节的活动受限，病变集中于关节囊包括滑膜层和滑膜下组织。在关于粘连性关节囊炎分期的基础上结合临床、关节镜和组织学表现进一步定义了冻结肩的分期[3]。冻结肩Ⅰ期，患者表现为疼痛和活动受限，在麻醉状态下活动范围不丧失，病理分析显示为炎症性滑膜炎和正常的关节囊。冻结肩Ⅱ期患者表现为疼痛和活动受限，但在麻醉状态下活动范围不能完全恢复，病理显示滑膜增生和关节囊纤维形成及纤维化;冻结肩Ⅲ期患者表现为中度疼痛和显着的活动丧失，轻微滑膜炎关节囊纤维形成和关节囊瘢痕形成。冻结肩Ⅳ期为功能恢复期，功能恢复期关节炎症逐渐恢复吸收，滑膜逐渐恢复及滑液分泌，关节容积逐渐恢复正常。
冻结肩的粘连性关节囊炎既是炎症又有纤维化，早期的血管增生性滑膜炎导致后来的滑膜和关节囊纤维化[4]。细胞因子参与组织损伤和修复过程，它们的持续作用导致组织最终的纤维化。Rodeo等[5]报告转化生长因子-β，血小板衍生生长因子和肝细胞生长因子在原发和继发性冻结肩患者的关节囊活检标本中染色增加，提示这些细胞因子参与炎症和纤维化过程。Stergioulas[6]报道基质金属酶可能也与冻结肩的粘连性关节囊炎有关。冻结肩肩峰下滑囊也存在滑膜的病理改变，由于肩峰下滑囊的滑膜病变导致患者康复锻炼时疼痛，影响疾病恢复效果。
对冻结肩的治疗传统上认为其具备自愈性，治疗主要集中在对症方面。然而，长期随访研究证实，经过最少3年随访，仍然有50%的患者有疼痛或(和)关节僵硬，该研究报道的平均恢复时间为12个月[7]。肩关节周围肌肉与冻结肩有关，手术方法有采用手术松解挛缩，切除肱二头肌肌腱的关节内部分并松解肩胛下肌;或者因为强调喙肱韧带的重要性并建议对它进行松解以改善肩关节的外旋;Mitra等[8]在手术治疗肩关节僵硬患者中诊断了1组“旋转肌间隙损伤”患者，他们强调切开手术中重建冈上肌和肩胛下肌旋转间隙的重要性;也有学者选择进行更为急进的关节镜清理治疗，手术结果显示改善了症状，但是手术带来的并发症和手术本身的创伤及费用，使得该方法具备局限性。冻结肩患者多存在肩峰下间隙的病变，包括肩峰下滑囊炎和冈上肌钙化等[9]。
早期关节内皮质激素注射能减轻滑膜炎症，从而限制纤维化的发展和缩短自然病史。冻结肩的粘连性关节囊炎自限性特征，支持滑膜对启动和调整关节囊的纤维化进程有一定作用。随着滑膜炎症的消退及关节囊瘢痕形成的终止，关节囊得到重塑关节的活动度得以恢复。Marx等[1]比较盂肱关节腔注射皮质类固醇和6周的物理治疗“疼痛僵硬的肩关节”患者，虽然不清楚有多少患者是真正的冻结肩，但是他们发现注射组在第3、7周显着改善疼痛和运动。Lee等[10]运用盂肱关节腔注射皮质类固醇或者注射皮质类固醇并用19 m L利多卡因扩张关节治疗粘连性关节囊炎患者，他们发现运用少量局麻药并同时运用皮质类固醇能更好地改善运动，虽然VAS评分基本相同。Elleuch等[11]总结许多使用关节腔内注射糖皮质激素的研究后认为:成功的治疗取决于症状的持续时间;症状出现1个月内治疗后，平均1.5个月症状恢复;症状出现2～5个月者恢复需要8.1个月;出现症状6～12个月后治疗者，平均需要14个月恢复。
本研究中作者发现患者症状恢复平均3.6个月，许多患者不到3个月症状基本就恢复了。冻结肩Ⅰ期患者恢复较冻结肩Ⅱ期患者恢复快，冻结肩Ⅰ期患者为6周(2周至3个月)，冻结肩Ⅱ期患者为4个月(2周至18个月)。以前的基础科学研究指出，早期的冻结肩粘连性关节囊炎仅表现出滑膜炎而无关节囊纤维化，尽早抑制滑膜炎将减少关节囊瘢痕形成，改善关节运动范围[12]。本研究选择对肩关节腔内及肩峰下双注射糖皮质激素和局麻药同时抑制了盂肱关节和肩峰下滑囊内的炎症，减少了盂肱关节和肩峰下滑囊内的粘连，因为肩袖及肩峰下滑囊内炎症的抑制对改善肩关节周围肌肉功能也有很大的帮助，有利于冻结肩术后的功能恢复特别是外展功能的恢复。局部注射局麻药抑制关节活动疼痛对肩关节功能锻炼也有一定改善。
总之，肩关节腔内及肩峰下双注射糖皮质激素和局麻药对早期阶段冻结肩粘连性关节囊炎的炎症具备一定抑制作用，并能缓解关节活动疼痛，促进肩关节功能锻炼。尽早确诊冻结肩和早期注射皮质类固醇和局部麻醉有利于该疾病的早期治疗。
[1]Marx RG，Malizia RW，Kenter K，et al.Intra-articular corticosteroid injection for the treatmentofidiopathic adhesive capsulitis of the shoulder[J].HSS J，2007，3(2):202.
[2]魏安宁，曾令全，傅洪.当归、地塞米松、布比卡因复合治疗肩周炎的疗效观察[J].重庆医学，2005，34(8):1197.
[3]Ng CY ，Amin AK ，Narborough S ，et al.Manipulation under anaesthesia and early physiotherapy facilitate recovery of patients with frozen shoulder syndrome[J].Scott Med J，2009，54(1):29.
[4]Austgulen OK，Oyen J，Hegna J，et al.Arthroscopic capsular release in treatment of primary frozen shoulder[J].Tidsskr Nor Laegeforen，2007 ，127(10):1356.
[5]Rodeo S A，Hannafin JA ，Tom J，et al.Immunolocalization of cytokines and their receptors in adhesive capsulitis of the shoulder[J].J Orthop Res，1997 ，15(3):427.
[6]S tergioulas A.Low-pow er laser treatmentin patients with frozen shoulder:preliminary results[J].Photomed Laser Surg ，2008，26(2):99.
[7]Khan JA ，Devkota P，Acharya BM ，etal.Manipulation under localanesthesia in idiopathic frozen shoulder-a new effective and simple technique[J].Nepal Med Coll J，2009，11(4):247.
[8]Mitra R，Harris A ，Umphrey C，etal.Adhesive capsulitis:a new management protocol to improve passive range of motion[J].PMR，2009，1(12):1064.
[9]张晓星，唐康来，陈光兴，等.关节镜下关节囊松解治疗原发性冻结肩的早期临床随访[J].中国矫形外科杂志，2006，28(9):1291.
[10]Lee HJ，Lim KB，Kim DY，et al.Randomized controlled trial for efficacy of intra-articular injection for adhesive capsulitis:ultrasonography-guided versus blind technique[J].Arch Phys Med Rehabil，2009 ，90(12):1997.
[11]Elleuch M H，Yahia A ，Gh roubi S，et al.The contribution of capsular distension to the treatment of primary adhesive capsulitis of the shoulder:a comparative study versus rehabilitation[J].Ann Readapt Med Phys，2008，51(9):722.
[12]刘春梅，唐康来，韩琳，等.关节镜下松解治疗原发性冻结肩13例术后的康复护理[J].重庆医学，2006，35(13):1185.
