冯嘉瑜，黄赤兵，张嘉希，吴荣华，李明洋，王平贤，范明齐，肖 亚
(第三军医大学新桥医院泌尿外科，重庆 400037)
肾癌是泌尿系统常见恶性肿瘤，手术仍是治疗早期肾癌的首选方法。1991年Clayman首次报道后腹腔镜根治性肾切除后[1]，腹腔镜肾癌根治术逐渐取代了传统开放手术成为肾癌治疗的标准术式。本研究回顾性分析2009年1月至2010年7月收治的101例肾癌患者在术前应用CT血管造影(CTA)评价肾血管情况的意义，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 (1)2009年1月至2010年7月收治的肾占位患者148例，男107例，女41例。(2)影像学检查:所有患者均为门诊B超或CT发现肾脏占位性病变入院。本组患者肾脏包块直径均1.2～7 cm，影像学检查未发现肿瘤突出肾包膜，未侵及肾上腺，腔静脉未发现癌栓，未发现腹腔淋巴结肿大及远处转移。
1.2 方法 (1)所有患者分为两组:A组为术前行CTA检查，B组为术前未行C TA检查。C TA组术前评价肾血管有无异常，如有血管异常术前准备血管处理预案，术中按预案进行手术。(2)对两组手术时间、术中出血量、术后并发症、平均术后住院日进行比较。同时比较进行CTA检查患者费用增加情况。所有数据采用t检验进行统计分析，差异有统计学意义(P＜0.05)。(3)所有病例均采用后腹腔镜进行根治性肾切除术。手术方式:首先在腋后线肋弓下做2～3 cm皮肤切口(A点)，钝性分离皮下组织和肌肉组织，用血管钳撑开腰背筋膜进入肾旁脂肪外间隙，用手指将腹膜推开后，放入自制水囊，充水800 m L建立后腹膜腔。肋前线肋弓下插入5 mm或10 mm的trocar(B点)。腋中线髂骨翼上缘2 cm处放置10 mm的trocar，ABC 3点成三角形。肾脏切除标本的取出切口为A孔向腹侧的延线。肾背侧游离和肾蒂处理:肾旁脂肪较多者，在Gerota筋膜外将其切除。将肾脏从腰方肌和肌大肌表面游离，并向腹侧翻转，充分游离肾脏后方。右侧肾切除病例可沿静脉壁向上游离可以找到肾动脉。肾动脉周围有与之平行的较多粗大的淋巴管束，可作为寻找肾动脉的标志。找到肾动脉后，将其向远近端游离，钳夹 3个hem-o-lok，近端至少保留 2个血管夹，将其切断。离断的动脉后可以看到从腔静脉表面烟囱样突起的肾静脉。确认肾静脉无怒张后，钳夹3个 hem-o-lok，近端至少保留2个血管夹后切断。肾的游离:从上到下切断肾静脉后，向头侧游离肾上极。不保留肾上腺时，先找到肾上腺静脉，切断。充分游离肾背侧的膈肌起始部后，可以向肾上极前面游离。肾上极前面的腹膜较薄，同时缺少脂肪组织，较容易找到正确的游离平面，但也容易造成腹膜损伤。保留肾上腺时，在肾上极确认肾上腺的相应位置，切开其与肾脏间的肾筋膜、肾周脂肪。肾上腺和肾上极之间的脂肪组织可用超声刀切断。将肾脏牵向下方，超声刀切断肾和下腔静脉间的淋巴和脂肪组织。肾上极和肾门游离后，将肾脏向头侧牵引，游离输尿管并切断。将肾下极牵向上外侧，游离肾下极，完整切除肾脏。
2 结 果
2.1 CTA检查组发现 63例患者出现各种情况肾血管异常，其中双肾动脉26例;3支肾动脉 5例，均为 2支肾动脉，第3支为副肾动脉(其中1例患者CTA仅发现2支肾动脉，手术过程中又发现一下级副肾动脉，该副肾动脉未在CTA上显示，该病例转开放手术);肾动脉分支较早21例;多支肾静脉9例;肾动静脉易位(动脉在背侧，静脉在腹侧)2例。所有患者除1例3支肾动脉患者其副肾动脉在肾下级腹侧，离断肾静脉主干后肾脏迅速胀大充盈，转开放手术，其余均在内镜下完成。C TA组术前血管评价与术中实际情况吻合率99.01%(100/101)。
2.2 A、B组手术转开放的比较 A组转开放1例，比例为0.99%，B组转开放5例，比例为10.64%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。术前行CTA检查组手术时间显着低于对照组。
2.3 A、B组手术完成时间的比较 A组平均手术时间为(74±27)min。B组平均手术时间为(117±45)min，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)，术前行CTA检查组手术时间低于对照组。
2.4 A、B组患者术中出血量的比较 A组患者术中出血量为(104±39)m L，B组出血量为(182±62)m L，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。术前行C TA检查组手术时间低于对照组。
2.5 A、B组患者术后并发症比较 术后发生呼吸系统、心血管系统、皮下气肿等并发症两组比较差异无统计学意义。
2.6 平均术后住院日比较 A组术后平均住院日7.6 d，B组术后平均住院日9.2 d，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。术前行CTA检查组手术时间显着低于对照组。
3 讨 论
CTA作为一种微创血管造影检查方法在全身各部位血管疾病诊断中已经得到广泛应用[2-3]。利用CTA进行腹部血管成像可以得到清晰的腹部血管任意方向上的二维和三维血管信息，相比之下数字减影(DSA)血管成像只能得到固定平面二维血管信息[4]。利用这一优点作者对部分肾占位患者术前行C TA腹部血管三维成像，通过单次静脉注射可以得到多期图像，利用CTA强大的图像后处理功能能够获得腹部血管特别是肾血管的解剖及变异大量和完整的信息[5]。
由于既往增强CT对血管的显示均为二维，如果发现变异的血管，放射影像科难以准确地描述该信息并将该信息反馈给临床手术医师。由于进行腹腔镜下根治性肾切除需要对肾血管进行解剖性的分离，如果肾血管变异将会给手术带来较大的困惑和难度。如果术前能够明确肾血管的变异情况，术前制定血管处理预案，能够较显着的提高血管处理效率和安全性，减少误操作的概率[6]。本组结果也显示，CTA检查组的中转开放比例、平均手术时间、术中出血量、术后平均住院日均优于对照组。据此作者认为腹腔镜行根治性肾切除术前常规行CTA腹部血管三维成像能够为临床手术医师提供比较详细和完整的肾血管信息，特别是在肾脏血管出现变异的情况时更具有指导意义。
本院放射影像科初期行CTA腹部血管三维成像时，难以捕获静脉像信息，最后报告中就难以对静脉变异情况予以评价。通过和放射影像科医师讨论后，通过延长C T扫描时相等措施，后期均能获得较好的静脉显影信息。
但是CTA在该项应用中仍有不足。表现在，CTA难以对腰静脉进行有效显影，但是腰静脉，特别是变异的腰静脉，是腹腔镜下根治性肾切除中处理肾血管是经常遇到的血管处理难题。与放射科医师共同讨论分析后认为，腰静脉主要汇集回流腰部肌肉的血流，在CTA过程中难以获得造影剂的浓聚，从而难以获得有效地显影，但肾静脉显像能够通过技术手段的改进而获得有效地显影。CTA组仍有1例较小的副肾动脉在检查中未被发现，术后通过回顾放射影像原始资料分析发现，该支副肾动脉在进入肾实质过程中显影有中断，导致重建失败。通过该病例经验，后期所有病例在肾静脉上血管夹之前均用无损伤腹腔镜血管钳试夹肾静脉，观察有无肾静脉怒张的情况，确定无其他肾脏血管供血之后再行肾静脉离断。
[1]Clayman RV ，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy:initialcase report[J].J Urol，1991 ，146(2):278.
[2]Bischoff B，Hein F ，Meyer T ，et al.Trends in radiation protection in CT:present and future status[J].J Cardiovasc Comput Tomogr，2009 ，3(Suppl2):S65.
[3]Wieneke H，Konorza TF，Eggebrecht H，et al.Renal artery stenosis.Pathophysiology diagnosis therapy[J].Med Klin(Munich)，2009 ，104(5):349.
[4]Brancatelli G，Katyal S，Federle MP ，et al.Three-dimensional multislice helical computed tomography with the volume rendering technique in the detection of vascular complications after liver transplantation[J].Transplantation ，2002 ，73(2):237.
[5]Carrascosa P，Capu nay C，Vembar M ，etal.Multislice CT virtual angioscopy of the abdomen[J].Abdom Imaging，2005，30(3):249.
[6]Horiguchi A ，Ishihara S，Ito M ，et al.Navigation surgery for pancreatic disease using multislice computed tomography[J].Nippon Geka GakkaiZasshi，2008 ，109(2):84.
