胡 华，刘超颖，付 炼，吴 跃，谭 毅
(重庆市第五人民医院泌尿外科 400062)
近年，各种微创手术方式的出现，使良性前列腺增生症(begin prosctatic hyperplasia，BPH)的治疗有了多种选择。由于经尿道前列腺电切除术(transurethral resection of the prostate，T URP)设备器械的不断改进，也使得TURP手术得到更广泛的普及。至今，TURP仍然是治疗BPH的金标准，尤其适用于前列腺体积较大的患者。但对熟练手术者来说，巨大BPH患者行TURP仍有很大的挑战性。本科从2000年3月至2009年12月对 5例巨大 BPH患者施行了 T URP，现将治疗体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例患者，年龄59～86岁，平均77.8岁。5例中尿潴留3例，其中1例前列腺大出血，膀胱内血块形成。2例合并心脏疾病，1例为冠心病心房纤颤、心功能Ⅲ级，1例为冠心病、心绞痛型、频发室早、心功能Ⅱ～Ⅲ级。高血压2例。2例B超提示双上尿路扩张、肾积水。前列腺直肠指检大于或等于Ⅳ。国际前列腺症状评分(internationalprostate symptom score，IPSS)评分平均 26分，生活质量指数(quality of life，QOL)评分平均6分。血清前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)值 8.9～ 20.6 ng/m L，平均14.2 ng/m L。经腹 B超测定前列腺体积和计算质量:体积(m L)=前后径(cm)×左右径(cm)×上下径(cm)×0.52，再乘以前列腺平均密度1.05(g/m L)得到前列腺质量。5例中4例前列腺质量为132.6～338.7 g，平均202.3 g。
1.2 方法 手术采用持续硬膜外麻醉。心电监护仪术中持续监测生命体征。用Olympus 27持续灌洗前列腺电切镜。Nesbit手术切除方法。采用标准电切环和汽化切割电切环(Vapor Tome)。术中手术超过1 h常规给呋塞米20 mg静脉注射或高渗盐水1剂(10%高渗盐水100 m L加林格液20 m L)静脉滴注，如手术时间延长，根据患者情况重复使用。术后放置三腔气囊尿管，气囊置入膀胱，约牵拉贴紧膀胱颈，压迫止血。切除的前列腺组织收集清除表面附着水分，称质量，再乘以缩水数系数1.2以补偿组织缩水，得到前列腺实际切除质量。组织送病检。
2 结 果
5例手术时间为 120～180 min，平均 152 min。4例输血400～800 m L，平均500 m L，1例未输血。5例实际切除前列腺质量102～122.4 g，平均107.2 g。平均切除率53%。发生TURP综合征1例，老年性术后精神障碍1例。术后平均手术留置导尿管时间5.6(4～8)d。术后住院日平均 9(6～14)d。术后病理检查为前列腺增生。随访时间3个月至10年，术后IPSS平均下降至6.8分。术后最大尿流率平均16.9 m L/s(7.5～25)m L/s。排尿症状明显改善，尿流畅。术后1例 8年后死于冠心病、心衰。1例术后排尿通畅，但残余尿100 mL左右，3个月后再次行 TURP，切除腺体24 g。
3 讨 论
巨大前列腺增生的定义没有明确概念。日本学者认为前列腺质量超过200 g称巨大前列腺[1]，欧美学者认为前列腺质量超过500 g称巨大前列腺[2]，均用开放手术切除前列腺质量。对于T URP，Rajbabu等[3]认为体积大于100 m L的前列腺称为巨大前列腺增生症。大多数情况下TURP仅切除了不到50%前列腺增生组织[4-5]，因此，切除前列腺增生大小应以切除腺体实际质量作为标准。作者认为切除前列腺腺体实际质量大于或等于100 g，才能够切除巨大前列腺增生症。
TU RP是治疗BPH的金标准，其主要适用于小于80 g的BPH患者，对技术熟练的术者可适当放宽对前列腺腺体积的限制[6]。随着T URP设备的不断改进、技术的不断熟练、膀胱低压灌洗技术的使用以及术中预防T URS的发生等方法的应用，使得前列腺大于或等于80 g的前列腺增生症也可以安全地被切除。巨大前列腺TURP术中出血多、手术时间长、技术掌握困难、TURP转开放手术可能性增大[7]。要完成该手术，需要术者知道自己能够切除多大的前列腺，在单位时间内能平均切除多少克腺体组织。作者体会如果在60 min能够平均切除腺体组织大于或等于40 g，才能够做巨大前列腺 TURP手术，而超出自己能力为一个巨大前列腺进行TURP手术，必然不能保证手术质量，增加手术危险性与并发症。
切除巨大前列腺需要较熟练的手术技巧和正确的切割方法。原则是在切除腺瘤的主体前，先阻断供应前列腺的血供，减少手术中血液丢失。本组5例常规从12点前列腺联合处开始切割，逐步切沟切至前列腺尖部，并达包膜。再从12点处反时针沿包膜切沟直至7点处，阻断右侧血供，将右侧叶与包膜分开。而切沟时要求有一定的宽度，大约1 cm，使操作有一定空间，才能保持视野清楚，便于止血。扩大切沟同时使侧叶挤向中部;再同样从12点处顺时针沿包膜切沟直至5点处，阻断左侧血供，将左侧叶与包膜分开。再平行快速、大块切除基本无血供的两侧叶和后叶。切除前列腺尖部腺体，切平前列腺包膜。此方法在切沟时，由于阻断了侧叶的包膜血供，出血不多，视野清晰。但由于腺体分离，要特别注意定向，防止大块腺体脱落入膀胱，延长清除组织时间。
巨大BPH手术时间较长，出血多，使手术危险增加。对于巨大BPH，如果仔细完全止血会使手术时间延长，使T URS的发生概率增加;但是如果止血不好，视野不清，会使患者失血过多。作者体会:(1)先阻断供应前列腺两侧叶的血供，并在切沟时，控制出血以包膜侧为主。(2)为了加快切除腺体的速度，又能适当控制出血，而不影响手术视野，在返回切割环同时快速、准确电凝出血明显血管，控制出血程度，不完全要求止血彻底，只要不影响视野，采用连续延伸切割方法，快速去除大量腺体，在接近包膜时，再彻底止血。(3)腺体切除完后，对前列腺窝内可疑出血点，用电切环再次电凝止血，以预防术后出血的发生。(4)在切除腺体中，如出血较明显，可用汽化铲状电极汽化切割组织，可达到减少出血，本组2例加用汽化电切环，但要大块、快速切除腺体需换用标准电切环。
TURP切除巨大BPH手术时间较长，术中应注意监测液体吸收，预防发生TURS。作者在手术时间超过30 min时，开始给予小剂量静推呋塞米10 mg，超过60 min给高渗盐水1剂缓滴。根据手术时间和患者的生命体征，可从复用药，同时监测电解质，至手术结束。5例患者中最短手术时间为120 min完成手术，其中1例患者手术至150 min后，出现血压偏低、心慌、恶心及呕吐，出现T URS表现，终止手术，切除腺体实际质量104 g。术后排尿通畅，但残余尿100 m L左右，3个月后再次行T URP，切除腺体实际质量28.8 g。作者认为，术中定时给予预防性用药防止TURS的发生，可延长手术时间。对术中患者病情不允许继续手术时，可分期完成。
[1]Yonou H ，Goya M ，Miyazato M.et al.Giant prostatic hypertrophy:a case report[J].Hinyokika Kiyo，1999，45(5):375.
[2]Fishman JR，Merrill DC.A case of giant prostatic hyperplasia[J].Urology，1993 ，42(3):336.
[3]Rajbabu K ，Chandrasekara SK ，Barber NJ，et a1.Photoselective Vaponzation of the prostate with the potassium-titanyl-phosphate laser in men with prostates of100 m L[J].BJU Int，2007 ，100:593.
[4]Green JSA，Bose P.Thomas D.P.etal How complete is a transureth ral resection of the prostate[J].Br J Urol，1996，77:398.
[5]席志军，宁新荣，潘柏年，等.TURP手术切除前列腺组织重量及比例分析[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(4):232.
[6]那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民生出版社，2009:115.
[7]廖国栋，沈周俊，周卸来.经尿道前列腺电切术患者转开放手术的危险因素分析[J].中华男科学杂志，2007;13(7):613.
