22例车祸所致复合性眼眶骨折修复手术的临床疗效观察

陈再洪,应 瑜,赵丹妮,涂运输

(重庆市急救医疗中心眼科 400014)

22例车祸所致复合性眼眶骨折修复手术的临床疗效观察

陈再洪,应 瑜,赵丹妮,涂运输△

(重庆市急救医疗中心眼科 400014)

目的观察车祸所致复合性眼眶骨折的手术治疗效果。方法回顾性分析22例车祸所致复合性眼眶骨折患者手术治疗前、后的临床资料,通过对所有患者术前及术后第1、3、6个月复查受伤眼复视、眼球运动及眼球凹陷情况以分析手术治疗车祸所致复合性眼眶骨折的疗效。结果术前22例有不同程度的复视、眼球运动障碍及眼球凹陷患者术后6个月,仅3例残留复视,但复视程度明显减轻;4例残留眼球运动障碍,但运动障碍程度明显减轻;22例眼球凹陷明显改善。结论手术修复复合性眼眶骨折能够有效改善眼球运动障碍和复视程度,能够有效改善眼球内陷及美观。

骨折;复视;眼球运动障碍;眼球内陷;修复手术

随着工业及交通运输业的发展,眼眶骨折的发病率呈逐年上升趋势,特别是中国私人轿车的普及和高速公路的快速发展,车祸所致的复合性眼眶骨折在眼眶骨折中的比例也在明显上升。本文收集了本院2009年1月至2009年12月收治的22例车祸所致复合性眼眶骨折患者的病历资料,对手术治疗前、后患者的复视、眼球运动及眼球内陷情况进行分析,为复合性眼眶骨折的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2009年12月在本院接受手术治疗的眼眶骨折患者共计60例,其中车祸所致复合性眼眶骨折患者22例,占36.67%。男20例,女2例;年龄7～55岁,受伤后手术时间为1 d至1个月。入选条件:(1)神志清醒的车祸伤患者;(2)眼球无外伤及无其他眼病,视力大于或等于0.3的患者;(3)复合性眼眶骨折患者。

1.2 检查

1.2.1 CT及M RI扫描 常规CT水平位及冠状位扫描,三维重建以确定骨折部位、性质及范围,必要时运用三维CT成像计算机辅助设计[1];M RI扫描以观察眼外肌及眼眶脂肪软组织崁顿情况。

1.2.2 复视检查 利用红绿镜片检查复视像及三棱镜检查斜视度;同时进行9个诊断眼位及双眼立体视检查。

1.2.3 眼球运动障碍检查 采用患者眼球自主运动检查,角膜映光法、在表麻下的主动收缩与被动牵拉试验等。

1.2.4 眼球凹陷检查 利用Hentel眼球突出仪检查眼球凹陷情况。

1.3 诊断标准

1.3.1 眼眶骨折的分类 按骨折性质及部位等分为爆裂性眶壁骨折(单纯性爆裂性眶壁骨折)和非爆裂性眶壁骨折(复合性眶壁骨折),后者又分为眶顶骨折、眶-上颌-颧骨骨折、鼻-眶-筛骨骨折等[2]。

1.3.2 复视分级 依据复视程度和对视功能的影响,将复视分为3级。0级:无复视;Ⅰ级:周边视野复视(＞15°);Ⅱ级:正前方及阅读位(＜15°)无复视,其余方向复视;Ⅲ级:正前方及阅读位(＜15°)复视[3]。

1.3.3 眼球运动障碍的分级 0级:眼球运动不受限;Ⅰ级:向一个或多方向极限运动时受限;Ⅱ级:眼球非固定,向各个方向运动时明显受限;Ⅲ级:眼球固定不动[4]。

1.3.4 眼球凹陷诊断标准 骨折眼较健眼眼球凹陷大于或等于2.0 mm。

1.4 手术治疗

1.4.1 麻醉 所有手术均在全麻下进行。

1.4.2 眶-上颌-颧骨骨折 采用下睑缘皮肤切口及龈颊移行沟切口至骨面,分离暴露上颌骨前壁及颧骨,恢复错位的颧骨及上颌骨至正常解剖位置,用微型钛板固定骨折区及连接骨断端,再将嵌顿于骨折处的眼外肌及其他软组织游离至眶内,根据眶壁骨折缺损区的大小插入修剪塑形后的Medpor板,使术眼眼球突度约高于健眼2 mm,依次间断缝合骨膜、皮肤及龈颊移行沟。

1.4.3 眶顶骨折 根据眶顶及眶缘骨折范围的大小可采用眉弓切口入路或额部半冠状切口入路,可用微型钛板连接骨折断端,用钛网、自体骨等材料修复骨缺损。术中注意保护眶上裂组织,视神经及硬脑膜。

1.4.4 鼻-眶-筛骨骨折 采用内眦皮肤切口入路,入眶后将嵌顿于眼眶骨折处的内直肌及其他软组织游离至眶内,根据眶壁骨折缺损区的大小插入修剪塑形后的Medpor板,使术眼眼球突度约高于健眼2 mm。术中Medpor板填充深度不能超过筛后动脉5 mm,否则可能损伤视神经;术中注意保护泪囊,必要时行泪囊鼻腔吻合术。

2 结 果

2.1 复视情况 22例患者术前有不同程度的复视,其中Ⅰ级复视13例;Ⅱ级复视 5例;Ⅲ级复视4例。术后6个月仅 3例残留复视,但复视程度明显减轻,见表1。

2.2 眼球运动情况 22例患者术前有不同程度的眼球运动障碍,其中Ⅰ级眼球运动障碍14例;Ⅱ级眼球运动障碍5例,Ⅲ级眼球运动障碍3例。术后6个月仅4例残留眼球运动障碍,但运动障碍程度明显减轻,见表2。

2.3 眼球凹陷情况 22例患者术前有不同程度的眼球凹陷(≥2.0mm)。术后6个月眼球凹陷明显改善(≤1.0 mm),见表3。

表1 22例患者治疗前、后复视情况比较(n)

表2 22例患者治疗前、后眼球运动情况比较(n)

表3 22例患者治疗前、后眼球内陷情况比较(n)

3 讨 论

眼眶是一个包容眼球呈漏斗状的四边锥形体,由上颌骨、腭骨、额骨、蝶骨、颧骨、筛骨和泪骨7块骨围成。通过眶上裂、视神经管等与颅内相通,并分别与筛窦、上颌窦、额窦及颅部毗邻。眶内充满眶脂肪、眼外肌、骨膜、眶隔等软组织,其具有保护眼球的作用[5]。当头面部遭受暴力打击时直接或间接造成眶缘断裂和眶壁薄弱处裂开移位,眶内容嵌顿于骨折处,引起眼球内陷、复视、眼球运动障碍、张口受限和眶下神经损伤等一系列症状。本组车祸所致的复合性眼眶骨折占眼眶骨折的36.67%[6],应引起驾乘者及有关部门的高度重视。对于手术时机的确定,以选择在伤后两周内为宜[6-9],尤其对于松解嵌顿的眼外肌有重要意义。肌肉长时间嵌顿可致肌纤维供血障碍,导致肌细胞变性坏死及纤维化,即使手术,松解嵌顿的眼外肌也不易改善症状。因此早期手术可以尽早松解嵌顿的眼外肌,恢复血液循环,减少肌纤维化和粘连[10-11]。手术方式主要采用钛板、钛钉对骨折边缘进行固定,使复合性骨折变为单纯性骨折,再采用Medpor材料对破损骨壁进行衬垫。术中充分剥离嵌顿于骨折处的脂肪及眼外肌组织,依据1 cm3体积Medpor材料可以改善眼球突出度0.8 mm的原则,植入眶内适量的Medpor材料[12]。因为个体间在损伤程度和充填效果上存在很大差异,所以本研究用2 mm眼球突度过矫作为术中经验矫正标准。修剪塑形后的Medpor板,应大于眶壁骨折缺口,尤其是在修补眶下壁骨折时,否则易造成术后眼球内陷矫正不足、Medpor板移位甚至Medpor落入上颌窦形成上颌窦异物和慢性上颌窦炎。术中应避免损伤视神经、眶下神经及泪囊等组织。由于复合性眼眶骨折手术比较复杂困难,有时需要采取两个路径以上的手术切口,涉及多个科室,如耳鼻咽喉科、颌面外科、神经外科、口腔科等,因此手术的设计方案至关重要,应以微创的原则达到治疗目的,减少患者的痛苦及皮肤瘢痕的形成。

综上所述,随着近年眼眶骨折发病率的增高,眼眶骨折已逐渐引起眼科医生的重视,但由于该病的多样性和复杂性使治疗无固定的办法和标准,且有很多观点有待进一步探讨和研究,如手术时间和手术适应证的选择、筛查指标的确定等[4.13],都需要临床医生根据具体的情况对病情作出综合的正确评判,选择正确有效的治疗方法。

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Clinical observation of surgical repair of complex orbital fractures caused by traffic accident

Chen Zaihong,Y ing Yu,ZhaoDanni,TuYunshu△
(Department of Ophthalmology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China)

ObjectiveTo investigate the surgical efficacy of complex orbital fractures caused by the traffic accident.MethodsThe clinical data in our hospital of 22 patients with complex orbital fracture due to traffic accident were retrospectively analyzed pre and post operation,the surgical treatment effects were recorded according to diplopia,eye ball movement disorders and enophthalmos before and after the surgical done 1,3,6 months.Results22 patients before surgery had varying degrees of diplopia,eye ball movement disorders and enophthalmos.Only 3 cases residual diplopia after 6 months,but reduced significantly,4 cases had eye ball movement disorders,but significantly reduced the level.The ocular depression improved significantly in 22 patients.ConclusionSurgical repair of complex orbital fracture can improve the eye ball movement disorders and double vision levels,and can effectively solve the problems of enophthalmos and esthetics.

fracture;diplopia;eye ball movement disorders;enophthalmos;repair surgery

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.014

A

1671-8348(2011)06-0557-02

△通讯作者,Tel:(023)63692332;E-mail:yunshutu@sina.com。

2010-08-25

2010-11-25)

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