陈恒屹,曹国强

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所呼吸内科,重庆 400042）

呼吸道疾病采用吸入疗法可使药物高浓度快速直接地作用于靶器官,起效快,全身毒副作用小,在临床受到广泛的推崇,是控制哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pu lmonary disease,COPD)病情的一种重要治疗手段。国内外不少研究证实干粉吸入剂(dry pow der inhaler,DPI)具有可靠的临床疗效[1-2],国内相关研究报道沙美特罗联合氟替卡松DPI对成人支气管哮喘治疗的总有效率高达96.6%[3],对COPD的肺功能改善率达85.3%[4]。能否规范使用DPI是决定DPI疗效的重要因素。本文对可能影响DPI规范使用的相关因素进行调查,以期提高患者依从性及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本市2008年12月1日至2009年6月30日曾经接受和正在接受DPI治疗,且用药时间大于3个月的COPD或支气管哮喘患者进行调查,共采集病例168例,其中COPD患者150例,支气管哮喘患者18例。按DPI是否规范使用分为规范组(方法正确,按时吸入)及不规范组,后者又分为:A组(吸入方法正确但未按时吸入)、B组(按时吸入但吸入方法错误)及C组(吸入方法错误且未按时吸入)。

1.2 调查内容 (1)患者一般情况,包括年龄、文化程度及收入等;(2)患者获取DPI渠道,用药是否经专业人员指导,是否规律使用及使用疗程;(3)判断其操作方法是否正确;(4)对存在DPI操作方法错误的患者进行示范指导,并重新评估患者对操作方法的掌握情况。

1.3 有效标准 采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表以及6 min步行实验(six-m inutew alk test,6-MWT)评价COPD。0级:无明显呼吸困难(剧烈活动除外);1级:快走或上坡时有气短;2级:由于呼吸困难而比同龄人走得慢,或以自己的速度在平地行走时需要停下来呼吸;3级:在平地行走100米或数分钟后需要停下来呼吸;4级:明显呼吸困难而不能离开房屋,或换衣服时出现气促。呼吸困难改善大于或等于1级为有效,无降级或降级为无效。6-MW T步行距离增加大于或等于55 m为有效。依据中华医学会疗效判定标准评价支气管哮喘,临床控制、显效及好转均记为有效。

1.4 统计学处理 用SPSS13.0统计软件进行分析,计量资料以±s表示,组间比较采用t检验、Wilconxon检验,计数资料用例数表示,组间采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究中随机采集病例168例,根据呼吸困难量表的评价标准,72例患者使用DPI后病情得到不同程度的改善,96例患者无效。规范使用者42例,使用不规范的患者126例。153例(91.07%)首次DPI处方来自大学附属医院与市级医院,仅15例(8.93%)首次DPI处方来自基层医院。规范使用DPI的患者42例,有效率100%,而126例不规范使用DPI的患者仅30例患者病情有所改善,总有效率为23.81%,3种不规范使用均使DPI的有效率显着降低,见表 1、2。不规范组中,未按时使用DPI 72例,其中35例(48.61%)认为治疗 DPI价格较贵;26例(36.11%)担心长期使用DPI会产生依赖;其余 11例(15.28%)认为DPI疗效不肯定或在病情缓解后自行停药。

规范组42例患者平均年龄(62±15)岁,不规范组 126例患者平均年龄(75±12)岁;男性患者方法使用的不当人数明显多于女性患者。与规范组比较,不规范组患者文化程度及收入水平较低。本研究的168例患者均接受了医务人员指导,但医务人员在指导使用过程中,亲自示范比口头叙述更容易让患者正确掌握使用方法,见表3。

患者最易在以下几个步骤中出现错误:(1)吸入前未充分呼气至残气位;(2)吸气深度不够,药物粉末未能充分沉积至气道;(3)吸气后未屏气,最常见者为吸气后立刻经鼻呼气致药物粉末散失;(4)部分患者吸入治疗后未行漱口而继发口腔霉菌感染。对本研究不规范组患者进行示范指导后,嘱患者独立完整地完成操作1次,85例(67.46%)患者经1次指导后能正确掌握DPI操作方法,34例(26.98%)患者经再次示范指导后亦可以掌握正确操作方法,经医务人员2次指导后,DPI操作方法使用正确为119例(94.44%),其余7例患者因病情重,吸气力量差导致药物吸入不完全。

表1 规范使用DPI与疗效的相关性

表2 患者是否规范治疗的疗效比较

表3 规范使用DPI的相关因素

3 讨 论

COPD及支气管哮喘均存在气道慢性炎症反应,COPD和支气管哮喘的治疗目的为减轻症状,阻止病情发展,有效控制发作[5-7]。长期规范的吸入治疗对症状的控制具有重要意义[8-11],而长期规范用药的依从性又受多种因素的影响。

本研究168例患者中,仅有部分患者接受了医务人员的示范指导,而首次接受示范指导的患者也存在使用错误,这可能是由于附属医院及市级医院门诊量大,医生没有时间具体指导,而基层医院的部分医生可能尚未完全掌握DPI的规范使用方法。

不同年龄、性别及文化程度的患者在规范使用DPI方面也存在显着差异,低龄、女性及文化程度高的患者能较规范用药。在不规范组中,不按时用药患者所占比例较大,分析原因,主要来自两个方面:其一,DPI的治疗价格较贵,对于低收入患者,长期使用增加经济负担,他们通过减少使用次数来降低医疗费用;其二,部分患者对DPI的认识不足,导致其未按时使用。因此,医务人员在指导患者正确操作DPI的同时,亦应向患者充分阐明DPI的作用原理以及疗程、规范使用DPI的重要性,尤其对患者操作过程中容易出现错误的程序加强指导。何权瀛等[12]对中国部分城市和地区COPD患者用药调查显示,50%的患者还存在不遵医嘱而自行减药或停药的现象。

综上所述,规范使用DPI受多种因素影响。采用DPI对支气管哮喘和COPD的规范治疗还须与本地区经济状况相结合,只有患者规范地吸入治疗,DPI才能充分发挥其疗效。

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