方友琴

(重庆市万州区人民医院妇产科 404100)

子宫肌瘤是女性的一种常见疾病,对女性的健康危害较大,传统手术损伤大,恢复慢,并发症多[1-2]。近年来开展的宫腔镜手术,具有保留子宫、不影响生育、损伤小、恢复快、并发症少等优点,深受广大患者好评[3]。本院于2009年开始开展宫腔镜治疗子宫黏膜下肌瘤手术,均取得了较好的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院近年收治的30例子宫黏膜下肌瘤患者均为已婚女性,年龄 30～55岁,平均43岁。临床症状都有月经紊乱,经期延长,经量增多,伴有轻、中、重度的贫血和痛经。月经紊乱最短2+月,最长时间 10+年;经期最长20+d,最短8+d。经量均较正常多2～3倍。肌瘤大小(3.0 cm×2.0 cm×3.0 cm)～(5.0 cm×4.5 cm×5.0 cm),平均肌瘤大小为3.5 cm×2.6 cm×3.8 cm。患者都要求保留子宫。根据荷兰Hearlem国际宫腔镜培训学校子宫黏膜下肌瘤分型[4]:0型8例,Ⅰ型13例,Ⅱ型9例。肌瘤直径为2～5 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 手术时间一般选择在月经干净后3～7 d内进行。术前行常规辅助检查,包括血、尿、白带常规、肝、肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等检查。如患者合并中、重度贫血,应纠正贫血[5]。常规阴道灌洗上药2～3 d。术前 2 d阴道上米索前列醇0.2 mg或术前2 h口服米索前列醇片0.2 mg,有心血管疾病者禁用。手术当日晨温肥皂水灌肠1次,以排空肠道利于术中超声监护。麻醉选择根据患者的健康状况以及手术难度而确定,可采用硬膜外麻醉或静脉麻醉[6]。

1.2.3 手术方法 麻醉采用持续硬膜外麻醉或静脉麻醉。患者取膀胱截石位,常规消毒铺无菌巾,再次冲洗、消毒阴道和宫颈;在宫颈注射阿托品0.5 mg(稀释至2 mL)以松弛宫颈[7],在B超监视下扩探宫颈和宫腔,宫颈管扩至 10～12号;以5%葡萄糖液连续灌流(糖尿病患者可用25%甘露醇),膨宫压力10.64～14.63 kPa。置入宫腔电切镜,观察子宫肌瘤的位置、形态、大小、类型及与肌层的关系。探查明确后,根据具体情况实施手术。切除方法[8]:0型黏膜下子宫肌瘤自蒂根部切除,直径小于2 cm者直接钳夹取出,直径大于2 cm者电切成数小块,以小头卵圆钳夹出。反复几次,直至完全切除为止。Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤从瘤体最突出部分开始,然后不断改变宫腔压力。电切环自宫底向宫颈方向逐层切割瘤体,至平子宫内膜水平。对肌瘤组织显示欠清、较小或靠子宫壁较近的组织切割时,需仔细辨认二者界线,防止子宫穿孔。术中静脉滴注缩宫素,使子宫收缩将肌瘤挤向宫腔,尽可能将肌瘤完全切除干净[9]。

1.2.4 术后处理 患者术后常规使用消炎、止血药。创面大的给予雌激素治疗,防止子宫粘连。切除组织送病检。

1.2.5 术后随访 术后1、3、6、12、24个月常规随访,了解术后月经恢复、痛经改善情况,以及有无感染、肌瘤复发等,并做妇科检查和B超检查。对有生育要求者,于术后3个月做常规宫腔镜检查,了解宫腔恢复情况,防止宫腔粘连。

1.2.6 疗效评定标准 (1)满意:术后月经恢复正常,痛经减轻或消失、无肌瘤残留或剩余肌瘤组织无复发。(2)不满意:月经增多无改善,肌瘤复发需再次手术[10]。

2 结 果

2.1 术后情况 30例宫腔镜手术均顺利完成。0、Ⅰ型黏膜下肌瘤均一次切除干净。Ⅱ型黏膜下肌瘤7例一次全部切除干净,2例大部分切除,切除范围均大于或等于70%,残余肌瘤均予针形电极刺入促使其坏死。手术时间15～70 min,平均39 min;术中出血15～150 mL,平均50 mL;术后住院时间1～5 d,平均 3 d。其中 3例术后发热,体温波动在37.5～38.5℃,2 d后均降至正常。2例术后出血较多,予以缩宫素、止血剂12 h后明显好转[11]。术后病理诊断均为子宫平滑肌瘤。

2.2 手术并发症 30例手术患者,无1例发生水中毒、子宫穿孔、大出血、宫腔黏膜损伤、电解质紊乱等并发症。

2.3 疗效分析 术后随访最短1个月,最长48个月。30例患者中有28例术后月经恢复正常或者接近正常,1例月经量仍较多,但较术前有所减少,另1例复查B超提示残留瘤体1.2 cm。13例合并痛经患者12例术后症状消失,1例痛经程度明显缓解。19例合并贫血患者均得到纠正。有生育要求者5例,术后3个月宫腔镜检查,子宫内膜生长良好,无1例发生宫腔粘连。宫腔镜治疗子宫肌瘤的术后满意率达93.33%。0型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤术后满意率均达100%。

3 讨 论

3.1 宫腔镜治疗子宫黏膜下肌瘤的疗效 以往子宫黏膜下肌瘤治疗主要是剖开子宫切除肌瘤,或是经阴道只将肌瘤切除,甚至于切除子宫等方法,有了宫腔电切镜后,采用微创治疗获得了良好的效果。宫腔镜电切割治疗子宫肌瘤,月经增多改善明显,贫血均得到纠正,痛经症状也明显好转,保留了生育功能,所以,宫腔镜电切割治疗子宫肌瘤是安全、有效的,可作为该病首选的治疗方法,特别适合0型和Ⅰ型子宫肌瘤。

3.2 影响宫腔镜疗效的因素 作者通过临床观察发现,进行宫腔镜电切术有其临床适应证,手术时机最好选择在月经早中期,因为此时雌激素水平较高,有利于子宫内膜和宫颈的生长愈合。手术过程中忌粗暴操作以及过分牵拉,以免造成子宫穿孔等,手术时间尽可能控制在60 min以内。选择合适的病例尤其重要。这些因素都直接影响到宫腔镜治疗的疗效。

3.3 手术适应证的选择 正确选择手术适应证是保证手术成功的关键。本组30例均符合以下几点:(1)有月经过多或异常子宫出血症状的单个黏膜下肌瘤患者;(2)已排除子宫恶性疾患;(3)术前瘤体直径小于5 cm,子宫小于妊娠9周;(4)年轻未育或要求保留子宫者;(5)不宜进行经腹切除子宫者。手术前必需经B超检查明确诊断黏膜下肌瘤的大小、数目、有无变性和分型,以估计手术难度;瘤体突出于宫腔大于50%的0型、Ⅰ型且肌瘤直径小于5 cm者最适宜手术;瘤径大于5 cm者术前经药物治疗,使肌瘤缩小后再行宫腔镜手术,可降低手术难度和增加手术安全性。

3.4 手术并发症的预防 宫腔镜切除黏膜下子宫肌瘤术中并发症有出血、水中毒、子宫穿孔,术后并发症有感染、宫腔黏连、复发等。而子宫穿孔是宫腔镜电切术的严重并发症,为避免上述并发症发生,作者体会:(1)手术适应证的选择:为使宫腔镜手术达到预期效果,必须认真选择病例,术前评估肌瘤大小、部位、数目及肌瘤向宫腔内生长情况,排除子宫恶性变,确定可否将肌瘤全部切除。(2)防止大出血:选择合适的手术时间是减少术中出血的关键。月经周期的第3～7天是手术的理想时期,可减少术中出血。术中为防止肌瘤剥离面出血,可以先电凝瘤蒂和肌瘤表面的大血管,切除肌瘤时边电切边止血,并仔细检查出血点,进行充分的止血。术中视野要清晰,宫颈管尽量扩得大些,否则过紧会导致膨宫介质循环不畅,视野不清影响操作。术后用缩宫素和止血剂。(3)B超监护对防止子宫穿孔有良好的提示作用[12]:术中B超全程监护,操作时观察仔细,掌握切割深度。当切割时电热作用所形成的强回声光带接近浆膜层时,即停止在该处再次切割,预防穿孔的发生。电切肌瘤时缩小肌瘤体积后,以夹取为主,可提高手术安全度,预防穿孔。(4)防止水中毒[13]:宫腔镜手术膨宫液为5%葡萄糖低渗液,持续灌流时间长,大量灌流液吸收入血循环可导致低钠血症,有术后死亡的危险,术中应严密监测灌流液的入量和出量,若灌流液吸收量大于1 000 mL时应尽快结束手术。为避免过量液体吸收应尽量缩短手术时间,手术时间最好控制在60 min内。(5)术后用抗生素预防感染和宫腔黏连。只要注意以上几点,基本能避免并发症的发生。

本术式具有操作简单,易于掌握,不经腹手术,出血少,肠道干扰少,术后疼痛轻,进食早,恢复快,住院日短,不影响生育,是治疗子宫黏膜下肌瘤最为理想的手术方法。

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