李劲松

（重庆市酉阳县人民医院急诊科 409800）

高血压脑出血是内科常见急症，发病急，进展快，严重时可在数分钟或数小时内出现病情恶化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院内科抢救的227例高血压脑出血患者，其中男142例，女85例；年龄44～82岁，平均65.7岁。壳核出血123例，丘脑出血48例，脑叶出血31例，脑干出血14例，小脑出血11例。出血量10～60mL。临床表现:神志清楚65例，意识障碍162例。患者有头痛、肢体瘫痪、失语、意识障碍、二便失禁或尿潴留。患者从发病至入院时间最早30min，最晚4d，住院时间2h至31d。

1.2 抢救措施 所有患者均经头颅CT检查确诊，出血量大者CT检查示有占位效应。有意识障碍者均给予吸氧、心电监护，给予20%甘露醇125mL快滴（1次／4～6h）或20%甘露醇125mL与速尿交替静滴，奥美拉唑40mg静滴预防应激性溃疡，意识障碍者行导尿和应用抗生素治疗，控制血压，维持水、盐、电解质平衡［1］。

2 结 果

227例中死亡71例，均为出血量大、病情凶险者。而出血量超过40mL、GCS评分在7分以下、血糖高于8mmol／L并且中线结构向对侧移位5mm以上时，患者多在24h内死亡［2］。10例转外科手术治疗。133例遗留严重的神经功能缺损［3］。13例无任何后遗症。

3 讨 论

3.1 诊断 脑出血多发生在50岁以上、血压控制不良的高血压患者，常在体力活动或情绪激动时突然发病。症状在数分钟至数小时内达高峰，发病时多有血压明显升高，常有头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语和意识障碍［4］。急诊头颅CT检查均能明确诊断。

3.2 治疗

3.2.1 患者绝对卧床休息，避免搬动 头部置冰袋以减少出血，保护脑细胞，昏迷躁动者加床栏或安全带以防止坠床，神志清楚者做好心理护理，以消除患者及家属的恐惧、悲观等情绪。近年有学者指出如适时提早活动可促进血肿吸收［5］。

3.2.2 保持呼吸道通畅 患者采取侧卧位或头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，有痰时及时吸出，如伴有喉肌松弛、舌根后坠，及时在口腔内放置口咽通气管用拉舌钳向外拉或进行气管插管，以保护呼吸道通畅，如痰液黏稠时，可进行气管切开。本组中12例行气管切开，以利于吸痰。

3.2.3 脱水降颅内压控制脑水肿 根据颅内压增高的程度和心、肾功能等全身情况来考虑选用脱水剂及其剂量。脑出血后48h水肿达高峰，维持3～5d或更长时间后逐渐消退，脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因［6］。常用20%甘露醇125mL静脉快滴，1次／6～12h；速尿20～40mg静脉推注，1次／4～12h，或二者交替使用，可减轻不良反应。本组中71例患者用20%甘露醇125mL静脉快滴（1次／8h）与速尿20mg静脉推注（1次／8h）交替使用。102例单用20%甘露醇125mL静脉快滴（1次／8～12h），21例单用20%甘露醇125mL静脉快滴（每天1次），余33例出血量小、神志清楚者未使用脱水剂。

3.2.4 防治消化道出血和肺部感染 本组中凡意识障碍者给予NS 100mL加奥美拉唑40mg静脉滴注（1次／12h），预防消化道出血。其中12例出现消化道出血，给予留置胃管、胃管内注入4mg去甲肾上腺素或凝血酶后出血停止；出现肺部感染者静脉使用抗生素。所有发热患者均积极使用对乙酞氨基酚治疗及每2小时翻身1次。

3.2.5 调控血压 血压升高是脑出血时维持有效脑灌流所必需的，过度降压可能会减少脑灌流量，加重肺水肿。但是较高的血压与死亡、死亡／残疾及死亡／病情加重相关。急性期血压升高也增加血肿扩大的风险［7］。过高的血压升高增加出血性卒中的复发率［8］。收缩压大于200mm Hg、舒张压120mm Hg时才须作降血压处理，但不宜过速、过低降压，以防引起脑供血不足，加重脑损害；急性期过后，脑水肿消退时，血压高者应口服降压药［9］。本组中所有收缩压大于200mm Hg者经快滴甘露醇或速尿后血压下降至收缩压180mm Hg左右，5～7 d后给予口服或胃管内注入口服降压药。

3.2.6 维持营养和水电解质平衡 意识障碍患者入院24～48h之后鼻饲牛奶、果汁、汤类等营养物质，每2小时注入流质或药物1次，每次100～200mL，温度以38～40℃为宜；注入流质饮食前应抽吸胃液，检查胃管是否脱落，灌注后应注入少量温开水，以防止鼻饲液积存于管腔中变质造成胃肠炎或堵管。不能进食者每天或每2天抽血查肾功能、电解质，根据情况补充钠、钾，根据患者有无发热和皮肤弹性补充液体量。本组中4例出现顽固性低盐，经过限制入量和胃管注入生理盐水或静脉补充10%氯化钠后得以纠正，静脉补钠时不宜过快，以免发生脑桥中央髓鞘溶解症。

3.2.7 中转手术 保守治疗无效的重症患者应及时予手术治疗，本组中10例转外科手术治疗。

3.3 加强护理 有假牙者应取出假牙，给予持续低流量吸氧，做好口腔护理；高热者给予药物或物理降温，注意降温速度不宜过快，以每小时降低1℃左右为宜，冰袋冷敷部位应定时更换，避免皮肤冻伤；眼睑闭合不全者，可能使角膜外露，干燥和异物刺激易发生角膜炎，每日用生理盐水洗眼1次，然后用氯霉素眼液滴眼后再用油纱遮盖；绝对卧床者，保持床铺清洁干燥，大、小便失禁者及时换洗，随湿随换，在骶尾部及其他骨突出部位垫气圈，减轻局部受压，每2小时翻身1次，以防褥疮的发生。

近年来，高血压脑出血的发病越来越多，同时脑出血被公认为是病死率和致残率很高的急性脑血管病，传统治疗手段及理论研究相对滞后，治疗效果也不尽人意，早期手术治疗仍存在较大争议［10］。因发病急、病情重、进展快，一旦发现患者出现头痛、呕吐、意识障碍，应尽量避免搬动，尽早行头颅CT检查明确诊断后积极给予脱水、降颅内压控制脑水肿，保持营养和维持水、电解质平衡，防止并发症，待病情稳定后尽早进行康复治疗，帮助肢体功能恢复。

［1］卢粉英.高血压脑出血内科保守治疗47例临床观察［J］.中国现代药物应用，2009，3（1）:95－96.

［2］刘运海，奉俊敏，杨期东，等.高血压性脑出血住院患者的近期预后影响因素回顾性分析［J］.卒中与神经疾病，2004，11（6）:364－367.

［3］Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous srqratentorial inrtacerebral haematomas in the International Surgical Trial in Itracerebral Haemorrhage（STICH）:arandomised trial［J］.Lancet，2005，365:387－396.

［4］杨期东.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:141－143.

［5］王志敏.高血压脑出血急性期卧床时间对预后的影响［J］.温州医学院学报，1998，28（4）:323－324.

［6］王维治.神经病学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2005:149－172.

［7］Willmot M，Leonardi－Bee J，Bath PM.High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome:a systematic review［J］.Hypertension，2004，43:18－24.

［8］Arakawa S，Saku Y，Ibayashi S，et al.Blood pressure control and recurrence of hypertensive brain hemorrhage.stroke［J］.Neurology，2001，56:1210－1216.

［9］杨期东.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:215－234.

［10］Davalos A，Fisher M.Emerging therapies for cerebrovas－cular disorders［J］.Stroke，2005，34:208－213.