张晓星，邓志龙，苟景跃，李邦春
（重庆市急救医疗中心骨科 400014）
髋臼双柱型骨折是髋臼骨折中最复杂、最严重的类型，具有合并伤多、手术难度大、并发症多等特点。现将本院手术治疗髋臼双柱型骨折患者33例的疗效报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年1月至2011年1月本院收治的髋臼双柱型骨折患者33例，其中，男26例，女7例；年龄24～57岁，平均42.7岁；交通事故伤21例，高处坠落伤7例，重物压砸伤5例；合并休克7例；四肢、脊柱骨折12例，股骨头后脱位4例，中心脱位5例，腹部脏器伤3例，血气胸2例，脑外伤1例，坐骨神经损伤1例。按Letournel－Judet分型诊断标准。
1.2 术前准备 完善X线及CT等影像学资料，全面判断骨折类型及骨折移位情况，做好术前计划；备血、备C型臂X线机，预防应用抗生素。
1.3 手术方法 手术指征：骨折移位大于1 mm；关节腔内有游离骨块；后壁骨折波及40%以上；累及髋臼负重顶的骨折；合并股骨头脱位闭合复位失败者等。对于后柱为简单骨折的双柱骨折采用单纯髂腹股沟入路手术治疗；对于后柱粉碎骨折或伴后壁骨折的双柱骨折采用髂腹股沟入路联合Kocher－Langenbeck（K－L）入路手术治疗。前后联合入路时，患者取“漂浮侧卧位”，用负压式沙袋固定，术中可通过调节负压沙袋和手术台的旋转改变体位。消毒后用无菌包裹患肢，并允许下肢自由被动活动，以利术中复位。通常髋臼骨折固定的顺序是先前柱后后柱、先外周（髂骨翼）后中心（髋臼壁）、先大骨块后小骨块；如合并骶髂关节脱位，应首先复位固定骶髂关节；术中常需牵引、应用骨盆复位钳、双螺钉技术等方法复位骨折；骨折固定多采用重建钢板，也可单独使用螺钉固定；必要时C型臂X线机透视，了解复位及固定情况。
1.4 术后处理 术后第1天开始行双下肢肢体气压治疗，并应用预防深静脉血栓药物10～15 d；术后第1天开始行踝关节主动活动锻炼及下肢肌肉的等长收缩锻炼；术后3～4 d行髋关节、膝关节被动活动锻炼；3～4周后扶双拐下床，患肢不负重，6～8周后部分负重，12周后逐渐弃拐行走。
1.5 疗效评价 术后骨折复位根据Matta影像学评分法[1]，骨折移位小于1 mm为解剖复位，大于1 mm但小于3 mm为满意复位，大于3 mm为不满意复位。髋关节功能评定按D′Aubigne法[2]，根据疼痛、行走、关节活动功能等进行评分，3项相加，17～18分为优，13～16分为良，9～12分为可，8分及以下为差。异位骨化按照Brooker分级法[3]，根据髓臼与大转子之间异位骨化情况将异位骨化分为0～Ⅳ级，0级：没有异位骨化形成；Ⅰ级：髓臼周围出现孤立性的异位骨化；Ⅱ级：股骨近端、髓臼周围出现骨化块，骨块间距大于1 cm；Ⅲ级：股骨近端、髓臼周围出现的骨化块，相对间距小于1 cm；Ⅳ级：髓关节强直。
2 结 果
行单纯髂腹股沟入路手术9例，前后联合入路手术24例；手术时间2.5～5.5 h，平均3.6 h；术中失血500～2 700 mL，平均1 100 mL。术后随访7～60个月（平均28.3个月），骨折复位按Matta标准[1]：解剖复位20例（61%），见图1，满意复位11例（33%），不满意复位2例（6%）。髋关节功能评定按D′Aubigne法[2]：优22例（67%），良9例（27%），可2例（6%）。4例（12%）出现异位骨化，均在K－L入路出现，按Brooker分级[3]Ⅰ～Ⅱ度2例，Ⅲ度2例。3例（9%）出现创伤性骨关节炎。2例（6%）于术后2年左右出现股骨头缺血坏死。
图1 患者手术前、后X线和CT片
3 讨 论
髋臼双柱骨折为高能量损伤，病情危急、合并伤多、病死率高，要特别重视合并伤的救治。本组合并休克7例（21%），合并四肢、脊柱骨折12例（36%），合并颅脑及胸、腹伤共6例（18%）。对于合并大出血及脏器损伤的重症患者应遵循损害控制外科的救治原则[4－5]，医院可建立多发伤应急救治机制，多科室协调配合，以免延误抢救时机。早期诊断是恰当治疗的前提，全面体检、结合影像学检查多可明确诊断，但对于危重患者，应先抢救患者生命，再做全面影像学检查；留置导尿、直肠指检等对合并泌尿系、直肠等损伤的诊断有很大帮助。休克是髋臼骨折的常见合并症，应在纠正休克的同时判断休克的原因，采取相应抢救措施。对于骨折部位出血，经补液输血等处理血流动力学仍不稳定，可考虑行髂内动脉造影栓塞术。髂内动脉栓塞术创伤小，速度快，不仅可以有效止血，而且可以减少后期手术中的出血并利于术野显露，因此，对于操作复杂、时间长、出血多的手术可以在术前1～2 d行患侧髂内动脉造影栓塞术[6]。本组术前共实施髂内动脉造影栓塞术5例，后期骨折手术中出血明显减少。早期骨牵引治疗可减少骨折断端出血以利休克控制，而且骨牵引可减轻患者痛苦，使骨折相对复位，并为后期手术提供方便。合并颅脑及胸、腹脏器损伤的患者应第一时间与相关专科医生共同制订治疗方案。若合并伤处理不当不但可能丧失髋臼骨折治疗的最佳时机，而且可能导致患者死亡等严重后果。本组2例患者因伴有腹部脏器损伤，手术推迟了3周，术中复位难度明显增大，术后功能亦受影响。
髋臼双柱骨折为关节内骨折，只有早期解剖复位骨折，才能获得良好关节功能[7－8]。目前，选择何种手术入路观点不一[8－10]。骨折类型、局部软组织情况、手术医生的经验是选择手术入路的重要因素，但是所选入路应能满足骨折复位和固定的要求。髂腹股沟入路可以直接观察到整个前柱、耻骨联合、髂翼、骶髂关节前方和后柱的上半部分的内侧面；K－L入路可以显露坐骨和坐骨大切迹，经过大、小切迹可以触摸到四边形板的表面，了解髋臼的复位情况，也可牵拉股骨头致半脱位，直视下检查髋臼的复位情况。本组对于后柱为简单骨折的双柱骨折采用单纯髂腹股沟入路手术治疗[11]，共9例（27%）；对于后柱粉碎骨折或伴后壁骨折的双柱骨折采用髂腹股沟入路联合Kocher－Langenbeck（K－L）入路手术治疗，共24例（73%）。单纯髂腹股沟入路较联合入路创伤小、出血少、手术时间也明显缩短。因此，在骨折类型允许的情况下应选择单纯髂腹股沟入路。
髂腹股沟入路手术时，取平卧位，术中患髋保持半屈位，以放松髂腰肌、股神经和髂外血管；必要时可在大粗隆处旋入螺钉方便牵引复位；若髂翼有骨折需先将其解剖复位，这样有利于复位前柱；骨折复位后用克氏针或拉力螺钉初步稳定骨折，然后选择合适长度的重建钛板塑形后固定骨折；重建钛板的塑形非常重要，但耗费时间，钛板模片的应用对钛板塑形有一定帮助；内固定置于耻骨梳或耻骨上支，拧入螺钉的危险区域位于髂耻隆起的前缘到髂前下棘的前缘，如确实需要，螺钉要平行于四边形板或仅穿透一侧皮质。在该入路复位固定后柱骨折时，要特别注意保护髂外血管束；通过“中间窗口”使用角度复位钳将后柱复位，使用至少2枚螺钉，经过钢板或单纯螺钉，由骨盆入口骨皮质平行于四边形板旋入固定后柱；若上述操作难以实现，改K－L入路复位、固定后柱。
在K－L入路手术时，取侧卧位，患侧下肢垫高，伸髋屈膝，使髋部肌肉松弛，方便手术。也有学者认为在K－L入路手术时取俯卧位有利于髋臼骨折的复位[12]。术中要特别注意保护坐骨神经，沿股方肌的后侧寻找坐骨神经相对简单；后柱骨折复位时常需在股骨牵引下结合应用双螺钉技术；内固定置于髋臼后柱、坐骨体或坐骨棘上；如果有关节面的嵌插骨折，需行植骨恢复关节面；合并后壁骨折时常需另加钢板固定；髋臼边缘小的骨块可用弹簧钩板固定。
术后并发症的发生与骨折的严重程度和关节面重建的质量有关[13]。异位骨化、创伤性关节炎、股骨头缺血坏死是髋臼骨折的常见并发症。本组异位骨化率为12%（4例），为Ⅰ～Ⅲ度异位骨化，未对髋关节功能造成明显影响，但均出现在K－L入路，可见采用单纯髂腹股沟入路治疗髋臼双柱骨折，有助于减少术后异位骨化的发生。双氯芬酸钠是髋臼骨折术后疼痛的常用治疗药物，有研究表明，术后口服双氯芬酸钠对预防异位骨化也有一定作用[14]。创伤性关节炎的发生与髋臼关节面尤其是负重关节面的解剖复位程度密切相关，这也是决定术后髋关节功能的重要因素。股骨头缺血坏死是髋臼骨折的严重并发症，伴有股骨头脱位的髋臼骨折股骨头坏死的概率更高。本组共出现股骨头坏死2例，随着随访期的延长，有进一步增加的可能。在髋臼骨折手术过程中要特别注意减少软组织创伤和保留骨块血供，以利减少术后并发症并为骨折愈合创造有利条件。
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