胡 珊，胡 燕
（武警重庆总队医院妇产科，重庆 400061）
由于经济的原因，中国目前在常规引产手段中催产素的运用仍是首选，但若宫颈成熟度不好，则引产失败率较高，不可避免地部分增加了剖宫产手术的机会。国外报道，约50%接受引产阴道试产的孕妇由于宫颈条件不佳而需要软化宫颈。本研究选用剂量为25～50μg的米索前列醇舌下含服，以促进晚期妊娠宫颈成熟及引产，比较米索前列醇与催产素对晚期妊娠引产的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年11月至2010年11月在本院头位、单胎且无并发症的300例初产妇为观察病例。病例特点为：因延期妊娠、过期妊娠等需行引产及计划分娩者；排除头盆不称、骨盆狭窄、胎儿宫内窘迫、子宫有手术史、心肝肾功能及凝血功能异常等引产禁忌证；无胎膜早破；无应用催产素、安定、米索前列醇禁忌证；年龄21～30岁；孕周41～43周。将观察病例随机分为A、B两组，A组为米索前列醇组；B组为催产素组。两组孕妇年龄分别为：（24.7±2.0）岁、（26.5±2.4）岁；孕周分别为：（41.3±0.5）周、（40.6±1.3）周；引产前宫颈Bishop评分分别为：（5.4±1.6分）、（5.5± 1.4）分。两组年龄、孕周、宫颈Bishop评分差异无统计学意义（P＞0.05），用药前均获得孕妇的知情同意。
1.2 给药方法 米索前列醇由浙江仙琚制药股份有限公司生产，每片含米索前列醇200μg。催产素注射液由上海信谊金朱药业股份有限公司生产，每支10单位（1mL）。A组：引产前外阴、阴道消毒后，由专人检查宫颈，行Bishop评分，胎心监护无异常，再将剂量为25～50μg的米索前列醇舌下含服，每隔2 h听1次胎心或10min有两次宫缩以上者行胎心监护1次，观察胎心与宫缩变化，间隔6h重复给药1次，每日最多用2次，出现规律宫缩或宫口开大2cm或胎膜破裂则停止给药。B组：以催产素2.5～5U加入5%葡萄糖500mL静脉滴注，使用输液泵，滴速开始8滴／分钟，依据宫缩逐渐加量，直至维持有效宫缩（有效宫缩标准为10min有3次宫缩，30～60s／4～6 min，催产素最大用量为5U，最快滴速不超过30滴／分钟）。在产程进入活跃期早期时，缓慢静脉推注地西泮10mg，严密观察产程进展，监测胎心率。
1.3 观察指标 两组用药前后均由专人进行宫颈评分（Bishop评分），用药后专人观察，比较宫颈成熟度、临产时间、总产程、分娩方式、产后出血情况、新生儿Apgar评分及出生体质量等方面的差异。
1.4 结果判定 成功：末次用药后24h内分娩。有效：用药24h内有规律宫缩，且宫口开大大于或等于2cm，或用药后24h未临产，但宫颈Bishop评分增加大于或等于2分。无效：末次用药后24h内未临产，宫颈Bishop评分增加小于2分。
1.5 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件进行分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 宫颈评分变化及引产效果 米索前列醇组宫颈评分增加明显，与催产素组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。米索前列醇组引产总有效率为86.9%，明显高于催产素组的55.8%，见表1。
2.2 两组分娩结局比较 米索前列醇组的临产时间和总产程短于催产素组（P＜0.05）；剖宫产率低于催产素组（P＜0.05）；发生急产3例，与催产素组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；产后出血量两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表1 两组宫颈评分变化及引产效果比较
表2 两组分娩结局比较
2.3 新生儿情况 两组新生儿出生体质量、羊水粪染发生率、新生儿窒息率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 两组新生儿情况
3 讨 论
妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。引产是否成功主要取决于宫颈成熟程度。Bishop评分大于6分提示宫颈成熟。评分越高，引产成功率越高。评分小于6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。理想的促宫颈成熟方法与宫颈自然成熟过程相似，不会引起子宫收缩过强及过度刺激，不影响子宫血流量，不引起母体与胎儿的严重并发症。所以选择恰当的促宫颈成熟方法对引产的安全性和有效性至关重要。促宫颈成熟方法分为使用药物和机械性扩张。常用的促宫颈成熟药物主要是催产素和前列腺素（prostaglandins，PG）制剂，目前临床使用的前列腺素制剂有：（1）PGEⅠ类制剂，如米索前列醇。（2）PGEⅡ类制剂，如阴道内栓剂（可控释地诺前列酮栓）。
催产素又名缩宫素，临床上广泛用于引产和催产［1］。催产素通过与缩宫素受体结合发挥作用。缩宫素受体在宫颈上分布很少，故缩宫素对宫颈的直接作用小，其主要作用是选择性兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，从而促进宫颈成熟，诱发产程启动。临床上小剂量静脉滴注缩宫素为安全常用的方法。这种方法产妇较多时间需要卧床，限制了活动，不利于自然分娩产程的进展。本研究发现到，其促宫颈成熟至少需要48～72h以上，且失败机会较多。住院待产时间的延长容易使产妇对自然分娩产生焦虑、怀疑和疲劳，失去信心和耐心。
米索前列醇是人工合成的前列腺素PGEI类似物，主要用于防治消化道溃疡。1987年有人报道使用它对宫颈成熟不良的死胎妊娠进行引产取得成功。近年来，中国与美国对米索前列醇进行了大量的研究，证明合理使用米索前列醇可促进妊娠晚期宫颈成熟，同时引起妊娠子宫的收缩而发动分娩，是安全有效的［2］。它通过改变宫颈细胞外基质成分，软化宫颈。它通过使宫颈平滑肌松弛，扩张宫颈；宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈扩张。美国妇产科学会2003年又重申对米索前列醇在产科领域使用的规范，参考美国，结合中国米索前列醇临床使用经验，2008年中华医学会妇产科学分会产科学组成员制定了米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟及引产中的规范［3］。
本文严格按照2008年中华医学会妇产科学分会产科学组有关“妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南”［3］，选择有适应证，而无禁忌证的孕妇，所不同的是，本文采用舌下含服米索前列醇25～50μg，6h无宫缩再重复，24h内最多只使用2次，并将其与静脉滴注小剂量催产素引产进行了对比，发现米索前列醇应用于晚孕引产促宫颈成熟效果良好，具有引产成功率高、时间短，以及患者可自由活动等优点［4－8］。本研究结果表明，米索前列醇组宫颈评分明显增加，引产总有效率高，临产时间和总产程短，与催产素组比较差异显着，与文献报道的一致［2，4－7］。
使用米索前列醇促宫颈成熟及引产具有价格低廉、性质稳定、易于保存、作用时间长、使用方便等优点，但有宫缩过强或过频，发生羊水粪染、新生儿窒息的风险［2，9－12］。舌下含服米索前列醇，通过口腔黏膜吸收全身给药，其子宫体及宫颈局部作用浓度相对阴道放药低，吸收作用完全，不需要担心药物的溶化和吸收影响血药浓度的问题，作用浓度和时间稳定，促宫颈成熟起效时间较阴道放药慢，大多需要在24～48h，发生宫缩过强、过频的概率降低，宫颈成熟良好而产程未启动者，需要给予人工破膜或人工破膜联合静脉滴注小剂量缩宫素引产，但阴道分娩成功率高。本研究米索前列醇组发生急产3例，均为经产妇，发生率较催产素组高，故针对经产妇舌下含服米索前列醇，应慎重，剂量要更小（25μg），宫颈评分大于6分，不宜选用米索前列醇，而应选用缩宫素，反之，有宫缩过强、导致新生窒息的可能。由于本研究观察例数不多，有待今后进一步积累和总结。
综上所述，米索前列醇舌下含服应用于足月妊娠引产疗效确切，但要重视宫缩过强过频的发生，胎膜早破者不适宜用，经产妇需慎用，需要专人观察和记录，监测宫缩和胎心率，及时发现异常并处理，防止新生儿窒息，必要时使用宫缩抑制剂。当宫颈成熟度较好时，小剂量催产素静脉滴注不失为安全有效的引产方式，但也需要专人观察，保持生理水平的有效宫缩。
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