贺 旭,陈 胤,穆 宇
(中国人民解放军三二四医院:1.医务处;2.普通外科,重庆 400020)
闭孔疝1例诊治分析
贺 旭1,陈 胤2,穆 宇2
(中国人民解放军三二四医院:1.医务处;2.普通外科,重庆 400020)
闭孔疝是指腹腔脏器经髋骨闭孔向股三角突出的腹外疝,临床出非常少见｡国外文献报道仅占全部疝的0.05%～0.70%,术前确诊率仅为15.00%～80.00%[1]｡因发病率低､临床罕见,术前多误诊为股疝或炎性包块,而延误治疗｡近年来,随着人口老年化,闭孔疝发病率有上升趋势[2],因此,早期诊断与及时治疗有重要意义｡现将本院2011年4月9日收治的1例闭孔疝报道如下｡
1 临床资料
患者,女,77岁,因腹痛､腹胀伴呕吐,肛门停止排气排便10余天入院｡入院前于外院治疗症状无缓解｡入院查体:全腹饱满､脐周压痛､反跳痛及肌紧张不明显｡全腹叩诊呈鼓音｡左侧大腿内侧饱满,局部皮肤轻微红肿,触及大小约5cm×3 cm质软包块,触痛明显,无液波感及搏动感｡术前行全腹CT检查示左侧腹股沟疝伴小肠梗阻｡术前诊断为股疝嵌顿,遂急诊行手术治疗｡取左侧腹股沟疝修补切口(左侧髂前上棘至左耻骨结节连线中点上方2cm至左趾骨结节下内侧),术中探查发现股管空虚,包块位于股管内侧深面,考虑左侧闭孔疝,向上延长切口后进腹探查,明确肠管及网膜经闭孔疝出嵌顿,近端肠管明显扩张､水肿,黏膜下有出血点,远端肠管空虚｡松解粘连后小心将疝内容物拖出,见疝入小肠色黑､肠壁有破口､系膜血管无搏动,遂行肠切除肠吻合术｡闭孔处腹膜荷包缝合关闭闭孔｡术后诊断为绞榨性闭孔疝,术后治愈出院｡
2 讨 论
2.1 病因 闭孔管为长约2～3cm的骨性通道,闭孔膜外上缘与耻骨上支之间的裂隙,斜向前内下方,连接盆腹腔与大腿的内收肌,只能容纳一指尖,几乎无伸展性｡该病常见于年老体弱,多次分娩的女性患者,因骨盆各种肌肉及筋膜松弛并合并慢性咳嗽､便秘等腹内压增高因素,造成盆底腹膜紧张及以后过于松弛而易形成闭孔疝｡
2.2 诊断 闭孔疝临床罕见,多数医师对此病认识不足,缺乏经验,不能及时确诊,而导致治疗延误,病情加重｡Howship-Romberg征是早期具有特征性的体征,即闭孔神经受压征,表现为腹股沟区及大腿内侧的刺痛､麻木､酸胀感,并向膝内侧放射,当咳嗽､伸腿外展､外旋是症状加重,屈曲内收内旋则减轻[3]｡年老体弱女性,肠梗阻合并该体征,则高度怀疑闭孔疝｡而盆腔CT具有诊断价值[4],表现为闭孔与耻骨肌之间有出现低密度肿块,肿块表现为较对侧明显不同的含气密度及肠管扩张｡本例患者由于临床医师及放射科医师认识不足,未行Howship-Romberg征查体,而术前诊断为股疝,虽然未延误手术时机,但因术前诊断股疝而选择了股疝的手术入路,导致术中延长手术切口,增加创伤｡故临床医师及放射科医师不能满足于常见病的诊断,全面询问病史､体格检查尤为重要,特别是对无手术史的老年女性患者,应高度警惕闭孔疝的存在｡并且当为部分肠壁嵌顿早期,肠梗阻症状不明显,仅表现为股部包块伴疼痛,Howship-Romberg征查体及盆腔CT就显得尤为重要｡
2.3 治疗 手术治疗是惟一有效的治疗方法,因闭孔管为骨性结构,几乎无延展性,闭孔疝容易发生嵌顿､绞榨｡及早手术是降低病死率及围术期顺利康复的前提｡手术方式有经腹途径､经耻骨后腹膜外途径､经腹股沟韧带下方大腿根部途径及腹股沟途径｡然而腹膜外途径不能直视嵌顿肠管的情况,术后还需密切观察病情,有再次手术的可能,因此,大多数学者认为经腹途径最理想｡其优点在于:手术野开阔,便于操作,不易发生副损伤,有利于肠梗阻的确诊并能顺利进行肠切除手术;闭孔内口显示清除,可直视下修补,不易损伤闭孔神经及血管,并且修补可靠;便于肠坏死时腹腔污染的清洗及引流[5]｡本例手术先采用腹股沟区入路后向上延长切口进腹,对坏死肠管切除､闭孔口修补均满意｡
2.4 预后 因该病多发于年老体弱患者,本身基础疾病多,术后恢复大多不顺利｡本例患者术后出现伤口愈合不良､肺部感染,经长期住院治疗后康复出院,住院时间长达25d,总花费近6万元｡术后半年电话随访无复发｡因此,早期明确诊断与及时的手术治疗是关键｡
总之,临床医师因充分认识该疾病,对老年妇女有原因不明的肠梗阻时,要警惕闭孔疝可能｡认真的体格检查对发现该病非常重要,盆腔CT对该病有诊断价值｡早期及时手术是预后良好的关键｡
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10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.046
C
1671-8348(2012)18-1890-02
2012-01-18
2012-04-19)
•基础研究•
