刘 杰，张灿晶，陈露露，魏 征

(重庆市西郊医院：1.妇产科；2.功能检查科 400050)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，孕24～28周行葡萄糖耐量检查(OGTT)发现异常者，病情的进展会严重损害母婴的健康情况。临床中大多数GDM妇女无任何明显症状及体征，若症状明显会对母体及胎婴儿机体造成严重损伤[1]。现选取本院2010年1月至2012年1月共200例GDM妇女，比较规范干预治疗对胎儿、婴儿心脏功能的影响情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院200例GDM患者，按是否行规范GDM干预分为规范干预治疗组(100例)及常规干预组(100例)。规范干预治疗组是指孕24～31周即开始干预治疗，直至分娩结束；年龄20～39岁，平均27.9岁；平均孕周26.5周；初产妇68例，经产妇32例。常规干预组GDM的诊断及治疗均较规范干预组晚，且治疗不规范；年龄20～38岁，平均年龄26.4岁；妊娠周期32～37周，平均35.5周；初产妇53例，经产妇47例。两组患者间临床资料差异对本组研究无干扰性意义。

1.2方法 两组患者诊断明确后均给予个性化饮食控制及正规胰岛素治疗，且行定期血糖监测，血糖水平以空腹小于5.6 mmol/L及餐后2 h血糖小于6.7 mmol/L为控制标准。两组患者间只存在干预治疗时间上的差异，常规干预组开始干预的时间比规范干预组晚，且持续时间不规范，有些自行停药，有些不按时复诊。

1.3诊断标准 GDM标准参照人民卫生出版社第7版《妇产科学》诊断[2]。对两组胎儿、婴儿行心脏彩超检查，测定心室Tei指数，心室收缩、舒张功能，比较两组间所存差异情况。

1.4统计学处理 将本组研究中所关联数据录入SPSS13.0行统计分析，计数资料行t检验，计量资料行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组胎儿心脏彩超检查情况比较 两组患者在室间隔舒张末期厚度、左室壁舒张末期厚度、右心/左心输出量值、左房缩短分数差异存统计意义(P<0.05)。二、三尖瓣E/A间差异无统计学意义(P>0.05)。各比较项目t值分别为：2.58、2.82、2.67、2.15、0.41、2.96，见表1。

表1 两组胎儿期心脏彩超检查情况比较

表2 两组婴儿期心脏彩超检查情况比较

表3 两组婴儿、胎儿心室整体功能比较

2.2两组婴儿心脏彩超检查情况比较 各项比较项目t值为0.14、1.01、2.35、2.75、0.88、1.06，室间隔舒张末期厚度差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组婴儿、胎儿心室整体功能比较 各项目t值为：5.08、5.13、0.12、1.07，胎儿左心室Tei指数、胎儿右心室Tei指数差异有统计学意义(P<0.01);婴儿左心室Tei指数、婴儿右心室Tei指数间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨 论

GDM孕妇体内高血糖常导致羊水过多、流产、巨大儿等。虽患者接受胰岛素临床治疗及监测血糖，但胎儿畸形发生率为正常母体的3倍左右，故血糖增高这一影响，对母体、胎儿、婴儿各系统影响度不容忽视。

本研究中规范治疗的GDM母亲(规范干预组)，胎儿室间隔、左室壁较未接受正规治疗的胎儿(常规干预组)增厚，行规范治疗对心肌肥厚表现出部分控制作用。而随访至婴儿期，两组室间隔、左室壁厚度与胎儿期间无明显变化，提示在胎儿期呈现增厚的心室壁在出生后未出现继续进展，从数值中表现为，渐表现出正常化趋势。该结果与Weber等[3]研究相似，研究对象为44例GDM出现心肌肥厚胎儿，随访1年后发现心肌肥厚恢复至正常水平。

本研究表明，GDM孕妇的胎儿在出生后，已经开始摆脱高血糖微环境。体内胰岛素水平向正常水平转变，由于刺激心肌肥大因素的影响降低，婴儿心室壁的厚度逐渐恢复正常，因此GDM导致胎儿的心肌肥厚性改变可能是可逆性改变。相关报道认为[4]，GDM婴儿在出生后左心室舒张末期长径及左室壁收缩末期厚度较正常婴儿较大，GDM婴儿在出生60～90 d时心室解剖结构处于恢复期，但距完全恢复仍有一段距离，但其确切的恢复时间尚无研究定论，有待继续研究及观察随访。

在GDM母体的高代谢、高胰岛素分泌状态下，一方面胎儿常需相对性增加心室血流量来逐步补充胎儿生长及发育的供需缺口；另一方面代谢增高致胎儿长期处于相对性缺氧及氧耗增加的情况，从而产生血流在体内重新分布，大部分血液常被机体代偿性分配至左心内以供应脑部的生长发育，故左侧输出量比重率上升，右/左心输出比值呈下降改变。

本研究表明，常规干预组胎儿较规范干预组心室收缩血量增加，左心上升更为显着；右/左心输出量规范干预组为1.42±0.32及常规干预组为1.20±0.21，规范干预组较常规干预组呈现升高改变。在随访至婴儿时，两组胎儿期收缩血量增加的情况得到缓解，右/左心输出量规范干预组为1.10±0.18，常规干预组为1.15±0.25，两组间差异无统计学意义；表明婴儿出生后开始摆脱血糖高的微环境，代谢率恢复正常。据研究表明，GDM母亲婴儿的右心收缩血量恢复较左心出现延迟情况，尚需待继续观察查证。

本研究提示，常规干预组胎儿心室舒张功能较差，其左房缩短分数为0.24±0.07；规范干预组为0.27±0.06，表明常规干预组较规范干预组左室顺应性下降。在婴儿心室舒张功能改变中，研究结论各异。Kozk-Brny等[5]报道GDM新生儿左、右室舒张功能较正常新生儿低，也有研究提示两侧心室舒张功能间所存差异无可比性。本组研究表明两组婴儿期在二尖瓣E/A、三尖瓣E/A比值差异无统计学意义，但常规干预组胎儿左房缩短分数低于规范干预组，提示常规干预组左室顺应性低，使左室舒张功能下降，该情况与本研究中左室壁厚度未恢复至正常水平的研究状况相对一致。

在反应心室整体功能的敏感指标中Tei指数已较多应用于临床。本研究中常规干预组胎儿期两侧心室Tei指数为：左侧0.48±0.13，右侧0.41±0.09；规范干预组左侧0.31±0.07，右侧0.28±0.07，常规干预组均较规范干预组升高显着，提示在高血糖的母体环境中胎儿的整体心室功能呈现降低。随访至婴儿期，规范干预组、常规干预组两侧心室Tei指数均较各自胎儿期下降，两组婴儿期差异比较时，P>0.05，这一结果提示GDM母亲的胎儿在婴儿期脱离高血糖的危险性因素，整体心室功能恢复可；由于Tei指数敏感性高，其变化较舒张单一指标更早，有研究报道[6-9]，在1～3月龄GDM母亲行多普勒测量心室Tei指数，结果显示受损整体心室功能持续到婴儿期。本组研究对双侧Tei指数间比较，婴儿期两组均出现Tei指数中右侧小于左侧Tei指数，其可能反映为婴儿早期的心脏功能中右侧较左侧整体心室功能成熟[10]。

综上所述，对GDM妇女行良好、全程、准确、规范干预，婴儿心脏解剖结构及功能性指标可表现为较胎儿期更接近健康状态。

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