杨 振，乔师师，朱阿丽

（郑州大学第一附属医院普外科，河南450052）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病常见的慢性并发症之一，大概10%～25%的糖尿病患者发生足部溃疡[1－2]。DF累及神经、血管、皮肤、肌腱等组织，表现为下肢感染、足部溃疡和深部组织的破坏。DF的慢性溃疡常常难以愈合，严重的感染，缺血和坏死使得部分患者不得不接受截肢治疗，严重影响患者的生活质量。因此，如何控制DF的发展，降低患者的截肢率，提高患者的生活质量是迫切需要解决的问题。为探讨DF更好的治疗方法，本科于2009年12月至2010年9月采用封闭式负压引流（VAC）治疗10例DF慢性溃疡患者，并随访患者整个治疗过程，包括创面的愈合情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例患者，其中男6例，女4例，年龄41～63岁，平均年龄（52.6±8.9）岁。所有的入选患者符合DF的诊断标准，Wagner分级为3～4级[3]。创面的部位包括了踝部、足背等，其中有5例患者有窦道的形成。其中，小腿蜂窝组织炎2例，足背坏死性筋膜炎1例，大腿坏死性筋膜炎1例，踝部溃疡3例，大腿蜂窝组织炎1例，足底溃疡2例（其中1例有骨外露）。缺损面积为2.8 cm×3.4 cm～10.2 cm×20.3 cm。出现症状及形成创面的时间为7～98 d，平均为34.6 d。所有的患者的创面分泌液细菌培养均为阳性，以金黄色葡萄球菌和链球菌感染为主，部分患者存在多种细菌的混合感染。

1.2 方法

1.2.1 全身治疗 积极控制血糖：采用胰岛素皮下注射控制患者血糖于6～8 mmol／L；积极控制感染：根据创面细菌培养选用对应的抗菌药物。

1.2.2 VAC治疗 （1）清创术：彻底清除创面及死腔中的变性坏死组织及脓肿等，过氧化氢溶液、甲硝唑溶液、等渗盐水反复冲洗创面。（2）放置VAC：根据创面的大小，选择VAC敷料，材料与材料及材料与创缘连接处用丝线间断缝合，确保材料与创面充分接触，不留死腔，便于封闭。清洁擦干净创面周围的皮肤，敷料（生物透性薄膜）覆盖并密闭清创后形成的创面或创腔，同时放置硅胶引流管，连同周围正常皮肤一起覆盖封。术后硅胶引流管连接负压中心装置，使负压作用于创面、负压大小的设置根据创面情况及引流液体的质地和量进行调整设置。如果创面较大，坏死组织较多，引流液体较多或质地黏稠时，选用较大的负压，反之选用较小的负压。观察创面的封闭情况和监测引流量的情况，如果夹闭的远端引流管后敷料处于凹陷状态，表示封闭效果良好。一般引流24～96 h后更换敷料。如果患者体温持续升高，表明引流可能无效和有加重感染的趋势，马上更换敷料。（3）植皮术：经过VAC治疗后，创面若无炎症表现，并有新鲜肉芽组织生长，进行二期植皮术，反之，就再次进行清创术和VAC治疗。

1.3 观察指标 10例患者的病史采集，VAC治疗前患者白细胞、C反应蛋白的水平以及糖化血红蛋白的测定。治疗前以及整个治疗过程（每周）创面细菌培养，治疗过程伤口分泌液及肉芽组织的情况，治疗前后创面面积的测量。记录所有患者VAC治疗的天数，负压的设定及敷料的更换情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对所得数据进行统计学分析，治疗前后创面面积的比较采用自身配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前患者一般情况 见表1。

表1 患者一般情况

续表1 患者一般情况

2.2 VAC治疗过程 7例患者采用负压为－125 mm Hg，3例患者由于创面出血较多，采用－75 mm Hg或－100 mm Hg的负压，有1例患者经过一段时间的治疗，能够耐受，负压增加到－150 mm Hg。一般间隔48～72 h更换VAC敷料，但是如果患者创面存在坏死性筋膜炎，敷料的更换频率要更高，每24～48 h更换敷料。一共有5例患者每48～72 h更换敷料，2例患者每24小时更换敷料，1例患者72～96 h更换敷料。患者VAC治疗的平均时间为（21.9±11.3）d，总共使用的敷料者组平均为（12.2±9.2），见表2。

表2 VAC治疗参数

表3 治疗前后创面面积改变及治疗结果

2.3 治疗前后创面面积改变及治疗结果 首次VAC治疗后，有2例患者接受了2次清创术，1例患者接受了3次清创术。治疗前患者伤口面积范围在9.8～134.2 cm2，平均（67.0±43.5）cm2；治疗后患者伤口面积范围在5.3～96.5 cm2，平均（39.3±33.4）cm2。治疗后所有的创面面积均得到不同程度的缩小，减少的百分比为13.4%～66.7%，平均（36.3±15.2）%。治疗前后创面面积的差异存在统计学意义（t＝－5.36，P＜0.001）。7例患者创面缩小，无明显炎症，有新鲜肉芽组织，接受了植皮术；3例患者由于分泌物较多，再次接受了VAC治疗，经过再次治疗后创面同样得到缩小，长出新鲜肉芽组织，见表3。

3 讨 论

随着糖尿病的发病率的增加，DF的发病率也随之增加。DF的治疗成为了迫切需要解决的问题。本研究采用VAC方法治疗DF患者，观察了整个治疗过程，根据创面面积和治疗结果评价VAC的对DF的疗效。

VAC是近年来兴起的一种新的引流技术，能够充分引流和促进创面的愈合。VAC技术有着众多的优点：（1）负压作用能够及时迅速将创面的脓液、渗液、坏死组织和细菌等，减少了细菌生长的培养基，改善创面的感染情况。此外，单向的生物半透膜能够保持引流区与外界的隔绝，防止污染和交叉感染。（2）VAC还可以快速使组织的肿胀消退，改善局部微循环，提供创面的血流量，提供创面愈合所需的氧和营养成分，加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖及促进毛细血管新生[4－8]。此外密闭湿润的环境有利于细胞的增殖。（3）无需频繁换药，减少患者的痛苦和医护人员的工作量，改善患者的生活质量，缩短病程。（4）VAC敷料与组织有较好的相容性，无过敏反应。

本研究中，VAC治疗前后，患者创面面积均得到不同程度的缩小，差异有统计学意义。除了缩小创面面积，本研究还证实了在DF患者中，VAC治疗可以刺激肉芽组织的生长，短期内肉芽组织生长良好。既往研究表明与传统的敷料方法相比，负压引流可以促进更多的肉芽组织生长[9]。创面的新鲜肉芽组织提示了创面的良好愈合，因为肉芽组织的形成是创面愈合的增生期的一部分[10－14]。VAC治疗有效的判定是创面形成新鲜和连续的肉芽组织床，可以进行外科手术进行创面闭合。本研究中，10例患者经过植皮术或再次VAC治疗，创面均可以得到闭合。本研究还证实VAC治疗可以减轻DF患者创面的细菌感染。治疗前，所有的患者创面细菌培养均为阳性，治疗结束时，所有创面的细菌感染均被清除，所有的患者均可以接受外科手术的创面闭合。

在治疗的过程中，笔者认为应用VAC治疗DF慢性溃疡需注意以下几点：（1）有效的负压保持是引流成功的关键因素，而持续高负压是VAC的关键，负压的高低影响引流的效果，如果患者可以耐受，可以适当增加负压。本组资料中有1例患者负压达到150 mm Hg。（2）引流过程必须注意到引流物是否有活动性出血，在高负压的情况下，出血情况可能会加剧，需要监测患者生命体征，注意水电解质平衡，防止引起失血性休克。（3）封闭漏气需及时重新封闭，发现敷料下积液需及时更换敷料。（4）保持引流过程的通畅，创面坏死组织过多和引流物过于黏稠，可能会堵塞VAC敷料，必须及时更换。

本研究VAC治疗的平均时间为（21.9±11.3）d，明显短于既往研究所需的57.4 d[15]。由于VAC材料价格昂贵，因此当创面形成足够的肉芽组织和细菌培养阴性，就进行植皮术闭合创面，而不是盲目延长VAC治疗时间等待创面的进一步缩小。总的来说VAC治疗能有效缩小DF慢性溃疡患者创面的愈合和缩小，控制感染，值得推广。

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