吴晓英，金 梅，刘 沙
(重庆医科大学附属永川医院，重庆永川 402160)
中国清洁手术围术期抗菌药物预防应用不合理现象普遍，由于影响抗菌药物临床合理应用的因素多、医生用药行为难以控制等原因，围术期抗菌药物合理应用一直是医院管理工作中的难点。抗菌药物不合理应用不仅加重了患者的经济负担，也促使越来越多的细菌产生耐药性，导致难治性感染和二重感染，药物不良反应增加[1]。医院信息系统对医师临床合理用药具有促进和监管作用[2]，为了认真开展抗菌药物专项整治行动，切实规范围术期抗菌药物预防应用，该院利用医院信息系统较好地实现了清洁手术围术期抗菌药物应用的信息化监管，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2011年5月该院根据全国医疗管理工作会议和全国抗菌药物联合整治视频会议精神，按照卫生部等四部委《全国抗菌药物联合整治工作方案》的要求，积极开展了抗菌药物专项整治工作，其中加强清洁手术围术期抗菌药物预防应用管理是工作的重点内容之一。纳入信息化监管的对象包括2011年5月1日以后的所有清洁手术。清洁手术指未进入感染炎症区、呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位的手术[3]。
1.2信息化监管方法 依靠医院现有的信息化技术，在医院信息系统内设置抗菌药物临床应用查询和医嘱限制功能，管理人员可以随时按时段查询临床各科清洁手术抗菌药物使用情况,发现问题及时与临床沟通处理。查询功能既包括清洁手术院科两级抗菌药物预防使用率、平均用药时间、联合用药率等统计指标查询，也包括预防使用抗菌药物的科室、医生、患者等详细信息查询。医嘱限制功能主要是依据《抗菌药物临床应用指导原则》[4]针对清洁手术围术期使用抗菌药物医嘱设置诸多限制，限制医生发出不规范用药医嘱：(1)限制抗菌药物使用级别和联合用药。从医生工作站内只能开取规定品种的抗菌药物，而且只能开取1种抗菌药物作为预防用药。(2)限制抗菌药物预防使用时间。预防用药时间最长不超过术后24 h，超过24 h则无法开取，确需延长预防使用时间的，需向管理科室申请，经同意并授予网络权限方可开取。(3)限制低风险的清洁手术预防使用抗菌药物。一般情况下，对低风险的清洁手术临床医生无法开出使用抗菌药物的医嘱，如遇手术污染等特殊情况，也需向管理科室提出申请，经管理科室授权后才能开取抗菌药物。
1.3评价方法 随机抽取实施信息化监管前、后清洁手术出院病历各100份进行抗菌药物使用情况调查，采用5个量化指标进行评价，即清洁手术围术期预防使用抗菌药物比例、预防使用抗菌药物人均用药时间、术前0.5～2 h给药率、预防用药联合用药率、应用特殊使用级别抗菌药物的比例。
表1 清洁手术抗菌药物预防应用实施信息化监管前、后合理用药指标比较[n(%),n=100]
1.4统计学处理 应用SPSS11.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计算概率P值，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
实施信息化监管后清洁手术围术期预防使用抗菌药物比例由99%下降至18%，预防使用抗菌药物人均用药时间由7.8 d下降至0.8 d，预防用药于术前0.5～2 h给药率由60%上升至100%，预防用药联合用药率由40%下降至0%，应用特殊使用级别抗菌药物的比例由30%下降至0%。清洁手术抗菌药物预防应用实施信息化监管前、后合理用药指标比较见表1。由表1可见，抗菌药物使用信息化监管前、后比较差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨 论
抗菌药物的不合理使用甚至滥用已经促使越来越多的细菌产生耐药性，2008年度与2010年度全国细菌耐药性监测[5-6]显示，临床分离细菌对抗菌药物耐药率偏高且耐药率呈上升趋势，多重耐药菌较常见。由于细菌耐药性增强，有效的抗菌药物越来越少，引起了社会各界的广泛关注，抗菌药物临床不合理应用已成为中国重大公共卫生问题。国内诸多调查[7-9]显示，清洁手术围术期预防应用抗菌药物普遍存在不合理，主要存在用药指征掌握不严、给药时机不当、预防用药起点高、预防用药时间长、联合用药比例高等问题。清洁手术围术期抗菌药物不合理应用不能降低手术部位感染的发生率[10]，而且是导致医院抗菌药物使用率高的重要因素[11]，因此，探讨有效的监管方法规范清洁手术围术期合理用药具有重要意义。
传统的监管模式是依靠人工查阅病历、处方等来发现问题，其监管手段落后，发现问题局限、不及时，费时又费力，工作效率低。信息化监管突破了传统监管的模式，管理人员借助医院信息系统可以随时查询和统计临床各科抗菌药物使用管理指标，大大减少了以往人工调查和统计工作，也减少了人工调查统计的误差，提高了抗菌药物监管信息的准确性、及时性和工作效率。医院信息网络畅通、工作方式便捷有利于提高管理水平和服务水平[12-13]。便捷的信息监控能及时发现并干预不合理预防应用抗菌药物，通过面对面沟通、书面督导意见书、院周会通报、内网公示等多种反馈方式把监控指标反馈到临床,从各个层面加大了围术期合理用药的管理力度。而且信息化监控指标客观、准确，数据真实可靠，实现了终末指标的量化考核，利用信息化监控指标作为抗菌药物临床合理应用考核指标可以让临床医生心服口服，从而减少管理者和临床医生的矛盾。
医院信息系统可以实现抗菌药物合理应用的环节质量管理[14]。通过医院信息系统，实现了清洁手术围术期抗菌药物应用实时监控和全过程质量控制，提高了监管的有效性。医院信息系统内储存了医院常见清洁手术名称，结合临床医生手术风险评估登记能较准确识别清洁手术，一旦系统识别为清洁手术，就会自动限制医师发出不合理应用抗菌药物的医嘱，如需改变系统设置的路径，则另行提出申请，让临床医师被动地提高了合理应用抗菌药物的依从性，解决了医生用药行为难以控制的问题，真正做到了环节质量控制。本组资料显示，该院实施信息化监管前,清洁手术围术期抗菌药物不合理应用明显，全部不符合卫生部要求，而实施信息化监管后抗菌药物使用率、人均用药时间、术前0.5～2 h给药率等5个评价指标均达到了卫生部要求。可见，采用信息化技术监管清洁手术围术期抗菌药物合理应用成效显着。
信息化监管模式虽然较传统监管模式优点多，但在实践过程中发现还有一些局限，如当临床医生有意将清洁的手术风险评估登记为清洁污染切口时即可规避系统的监管。因此，规范抗菌药物管理除信息化监管外，还需辅以传统监管方式，对有意规避系统监管的医生还需采取行政干预手段。合理用药监测系统结合行政干预，能有效减低不合理用药率[15]。随着医院信息化建设的推进，将进一步完善与提高抗菌药物的监管功能，使其更好地为医院合理用药管理服务。建议具备医院信息系统条件的医疗机构，可以结合自身实际情况，科学合理设计监管模式，尝试或推广抗菌药物的信息化监管。
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