窦万强，苏瑞婷，胡敦蓉

(扬州大学附属中国医药城普济医院胸外科，江苏泰州 225300)

我国是食管癌高发国家，外科手术是主要治疗手段，食管癌手术方式较多，合理的术式应尽可能满足肿瘤彻底切除及引流淋巴结的彻底清扫，降低手术并发症。本研究主要是比较经左胸食管癌切除主动脉弓上吻合术与弓下吻合术两种术式的临床疗效，以期对食管癌的外科治疗有指导意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本院2001年4月至2006年4月行食管-胃主动脉弓上吻合术及弓下吻合术的胸段食管癌病例资料，纳入标准：(1)为了组间比较的可靠性及准确性，病理均为鳞癌且单一手术，辅助放、化疗及姑息性切除的病例未统计在内；(2)手术方式为经左胸食管癌切除主动脉弓上吻合术及弓下吻合术；(3)吻合方式为食管-胃端侧器械吻合。满足分析条件的病例共314例，将其分为主动脉弓上吻合组(弓上组)和主动脉弓下吻合组(弓下组)。弓上组208例，男124例，女84例；年龄(61.5±13.5)岁；TNM分期，N021例、N1a59例、N1b83例、N229例、N316例。弓下组106例，男67例，女39例；年龄(64.5±15.2)岁；TNM分期，N015例、N1a28例、N1b44例、N211例、N38例。两组在年龄，性别及P-N(食管癌国际TNM分期标准第7版)方面均差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 弓上组：手术方式为经左胸食管癌切除主动脉弓上吻合术；弓下组：手术方式为经左胸食管癌切除主动脉弓下吻合术。比较两组患者的手术情况、术后并发症及5年生存率，并对N0-1及N2-3进行单变量分析。

1.3统计学处理 生存分析采用Kaplan-Meier方法描述生存过程，单变量分析采用Log-Rank检验。计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

弓上组手术时间明显长于弓下组，淋巴结清扫数弓上组明显多于弓下组，上切缘癌残留率弓上组明显低于弓下组(P<0.05)，两组术后院内死亡率、吻合口瘘发生率及5年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组总的5年生存率分别为21.2%和25.4%，差异无统计学意义(P>0.05)，但对于单变量N0-1的患者，弓上组(n=163)的生存率优于弓下组(n=87)， 5年生存率分别为37.2%和10.1%(P<0.05)。而N2以上的患者两组5年生存率均为0%，差异无统计学意义(P>0.05)，见图1～3。

图1 两组患者总的生存曲线

图2 两组N0-1患者生存曲线

图3 两组N2-3患者的生存曲线

3 讨 论

近年来食管癌的诊治水平不断提高，但食管癌5年生存率仅为23%～25%。本研究结果显示，两组5年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)，与相关报道一致[1]。淋巴结转移数目是影响患者术后生存的重要因素[2-6]。淋巴结清扫彻底与否是影响食管癌预后的独立因素之一[7-11]。食管癌国际TNM分期标准第7版(2009)推荐手术至少应摘除12枚淋巴结。本组结果显示，两组总的5年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组N0-1的患者5年生存率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而N2-3的患者5年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与de Manzoni等[12]的研究结果符合。因此为提高患者的疗效，延长生存期，选取恰当的根治术，提高淋巴结清扫率是食管癌治疗之关键。

弓上吻合与弓下吻合对肺功能及胃排空都有显着影响[13-14]。弓上吻合需要“越弓”技术，故手术时间较弓下吻合长，有学者认为手术时间大于5 h是食管癌术后呼吸功能不全的高危因素[15]。关于食管癌切缘的安全切除长度，一般认为切缘距肿瘤不应少于5 cm，弓上吻合需要“越弓”切除，因此切缘癌残留率较弓下吻合低。有学者认为肿瘤位置越高，吻合口瘘的发生率越高[16]，本组资料显示弓上吻合与弓下吻合在吻合口瘘发生率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

因此对于有明确手术指征的胸段食管癌，全身状况允许，宜选择弓上吻合，以提高长期生存率；而对于手术耐受力差，合并心肺基础疾病，同时肿瘤较小，位置较低的患者，可选择弓下吻合以减少手术创伤，提高手术安全性。

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