刘 勇,曹 霖

(四川省遂宁市中心医院ICU 629000)

超广谱β-内酰胺酶(the extended- spectrum β-lactamases ，ESBLs)是丝氨酸蛋白酶的衍生物，是细菌染色体外的蛋白质,它可以水解头孢菌素、青霉素及单环菌素等广谱抗生素中的β-内酰胺环而使抗生素失活。肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌是ICU医院内感染常见病原菌，而产ESBLs肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌具有较高的交叉耐药性和多重耐药性，这种特性可通过耐药质粒传递给其他细菌[1]，从而引起对头孢、喹诺酮、氨基糖苷类等多种常用抗菌药物耐药，增加患者住院时间、治疗费用与病死率，为导致医院内感染暴发的危险菌株。因此，本文深入分析与产ESBLs菌株感染相关的危险因素，为改进临床治疗方案、控制ICU医院内感染提供一定参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院ICU 2009年1月至2011年10月共收治患者4 521例，选择发生产ESBLs肺炎克雷伯菌或大肠埃希菌感染的38例患者为观察组，其中，男29例，女9例；年龄(62.31±21.61)岁；原发感染部位：肺部29例，胸腔1例，腹腔4例，血/深静脉导管2例，尿路2例；死亡16例。发生非产ESBLs肺炎克雷伯菌或大肠埃希菌感染的52例患者为对照组，男39例，女13例；年龄(63.23±20.20)岁；原发感染部位：肺部46例，胸腔2例，腹腔2例，血/深静脉导管1例，尿路1例；死亡12例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准：参照国家卫生部2001 年制订的《医院内感染诊断标准(试行)》[2]，以入ICU 48 h后发生的感染为ICU医院内感染(根据临床表现、实验室检查结果、微生物检验报告、体温、影像学等资料确诊)。排除标准：仅有细菌培养阳性而无临床症状患者予以排除。

1.2方法

1.2.1菌株鉴定与药敏试验 严格按《全国临床检验操作规程》第3版进行[3],采用法国生物梅里埃公司生产的ATB微生物半自动分析仪和肠杆菌科细菌鉴定试剂盒(API 20E)进行菌株鉴定。药敏试验及ESBLs的测定，同样采用梅里埃公司ATB PSE5药敏试剂条，并严格按照操作说明书进行结果判读。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922,肺炎克雷伯菌ATCC700603(ESBLs)。

1.2.2纳入的危险因素 包括年龄大于60岁[4]、昏迷、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、消化道功能障碍(不能耐受肠内营养)、使用激素、使用抑酸剂、低清蛋白血症、机械通气、声门下吸引、气道内插管、动静脉置管、留置尿管、使用头孢类抗菌药物大于3 d、两种以上抗菌药物联合使用、入院至标本阳性时间、ICU住院日数 (以入ICU日期至阳性标本送检日期计算)。

1.3统计学处理 采用SPSS13.0统计软件分析，计量资料用t检验，非正态分布者用秩和检验；将调查项目赋值成为二分类或多分类的计数资料用χ2检验，进行单因素分析。多因素分析：将17项危险因素进行二分类Logistic回归分析，计算比值比(OR)及95%可信区间(95%CI)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌感染单因素分析 对17个变量应用χ2检验及秩和检验进行单因素分析，其中昏迷、声门下吸引、联合使用抗菌药物、ICU住院日数4个因素两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌感染单因素分析

续表1 肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌感染单因素分析

-：此项无数据。

表2 产ESBLs肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌多因素分析

2.2产ESBLs肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌多因素分析 通过17个变量进行Logistic二分类回归分析，发现昏迷、声门下吸引、联合使用抗菌药物、ICU住院日数是产ESBL的独立危险因素，见表2。

3 讨 论

近年来流行病学资料显示，由于各种抗菌药物广泛使用与危重患者的长时间住院，发生多重耐药的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌医院内感染日益增多，本院近三年ICU产ESBLs菌株院内感染患者较非产ESBLs死亡率有更高的趋势，对于此类多重耐药菌，仅调整抗菌药物来处理产ESBLs菌株感染也许是不够的，也许从多重耐药菌易感相关危险因素着手，采取综合措施进行预防、治疗，可以降低ESBLs菌株院内感染。

ICU大多数患者都存在不同程度意识障碍，特别是处于疾病急性期或重症颅脑损伤患者往往处于昏迷状态，此类患者的气道保护功能下降，胃内容物与咽部分泌物容易进入气道，并且此类患者长期卧床，咳嗽反射变弱，黏液纤毛运动功能降低或丧失，痰液易在患者背部积聚，双下肺实变不张十分常见。本文中，患者昏迷为产ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌感染的独立危险因素之一(P<0.01)，国内相关文献也有类似报道[5]。对于此类患者，除治疗原发病改善意识状况之外，还应做好气道保护措施，如早期气管切开、加强肺部体疗、俯卧位通气[6]、适时纤维支气管镜肺泡灌洗等。

而对于ICU应用呼吸机、气管插管、气管切开患者及处于意识障碍状态患者应尽可能建立或加强声门下吸引。本文发现声门下吸引与产ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌呈负相关，原因可能为含大量细菌的分泌物滞留于声门下与导管气囊之间，而这些分泌物及细菌往往会渗透至下呼吸道，如不进行声门下吸引，容易造成患者肺部感染的迁延不愈。Lacherade等[7]多中心随机对照试验显示良好引流声门下分泌物可显着减少呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)发生率。此外，Muscedere等[8]研究表明，声门下吸引不仅能降低VAP发生率，同时也可减少机械通气时间与ICU住院日数。因此，对于需要机械通气的意识障碍患者，使用带声门下吸引功能的气道内插管或早期气管切开可能更有利于气道保护。

入住ICU患者往往感染较重，在不能确定病原体的前提下，需要第一时间经验使用抗菌药物以挽救患者生命，联合用药多为临床医师控制重症感染的常用手段之一，但联合用药可能为产ESBLs菌株的危险因素之一。早做微生物学筛查，并根据微生物学报告尽早选用单种药物抗感染可能会减少ESBLs菌感染，而国内文献类似报道较少，仍需更多证据支持。

缩短ICU住院时间、提高患者周转率也许是控制ICU医院内感染的有效措施之一[9]，入住ICU以及ICU住院时间较长已证明是发生医院内感染的危险因素，本文发现ICU住院时间(以入ICU日期至阳性标本送检日期计算)为产ESBLs肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌的危险因素。对于病情十分危重、估计ICU住院时间较长的患者，如能在阳性培养结果出现之前入住隔离病房，严格做好手卫生并处理好患者体液与分泌物，也许可以减少或预防耐药菌在重症患者之间传播。

综上所述，在目前国内ICU细菌耐药率日益增加的情况下，本文认为控制以上危险因素可能有利于减少产ESBLs菌ICU医院内感染，而提高患者救治成功率，但仍需要多中心临床研究进一步证实。

[1]罗燕萍,张秀菊,徐雅萍,等.产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的分布及其耐药性研究[J].中华医院感染学杂志,2006,16(1)：101-104.

[2]中华人民共和国卫生部.医院内感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志，2001,81(5)：314-320.

[3]叶应妩,王琉三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京:东南大学出版社,2006：100-108.

[4]叶枫，钟淑聊，张天托，等.产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌医院感染肺炎的临床特点及危险因素[J].中国抗感染化疗杂志，2004，4(2)：97-99.

[5]许春，白玉兰，褚云卓.产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌感染的危险因素[J].中华传染病杂志，2007，25(8)：463-465.

[6]Wright AD,Flynn M.Using the prone position for ventilated patients with respiratory failure:a review[J].Nurs Crit Care,2011,16(1):19-27.

[7]Lacherade JC,De Jonghe B,Guezennec P,et al.Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia:a multicenter trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,182(7):910-917.

[8]Muscedere J,Rewa O,McKechnie K,et al.Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia:a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med,2011,39(8):1985-1991.

[9]俞锡灿，朱美英，张筱蓉.ICU产超广谱β-内酰胺酶细菌医院感染危险因素及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(8)：1177-1179.