佟华丽，简道林，邹学军，杨 刚，余伶俐

（三峡大学仁和医院麻醉科，湖北宜昌443001）

全身麻醉诱导期常因麻醉药物、气管插管刺激，引起短暂而强烈的心血管反应，导致循环血流动力学波动，增加心肌耗氧量及心肌缺血的风险。依托咪酯、丙泊酚是目前临床上广泛应用的静脉麻醉诱导药，具有起效快、易苏醒等优点，但由于两种药物药理学特性的不同，单独诱导各有利弊，均难于保持心血管系统的平衡。依托咪酯诱导时具有不抑制心血管系统的特点，特别适合于老年患者和低血压者［1］，但却容易引起气管插管时的血压升高和心率增快［2］，而丙泊酚可抑制气管插管期间的心血管系统兴奋，但却易引起插管前乃至插管后的低血压及心率异常［3］。如果分别利用依托咪酯对心血管稳定和丙泊酚抑制气管插管反应的特点，先给予依托咪酯，然后于气管插管前给予一定量的丙泊酚联合用于全身麻醉诱导，有可能改善心血管系统不良反应。本文拟观察先静脉注射依托咪酯，于气管插管前静脉注射丙泊酚后再行气管插管患者全身麻醉诱导期间和气管插管后的血流动力学变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 择期全身麻醉手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～65岁，无严重心、肺功能疾病，无内分泌及中枢神经系统疾病，肝、肾功能正常，无病理性肥胖。所有患者随机分为依托咪酯组（对照组），复合用药组（观察组），每组各30例。两组患者性别、年龄、体质量等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者均禁食水，术前30min肌内注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。入手术室后，开放静脉输注乳酸林格液10mL·kg－1·h－1，迈瑞公司PM－9000多功能监护仪监测SBP、DBP、HR、SpO2，面罩吸氧去氮。对照组依次静脉注射依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼3ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg，肌松满意后行气管插管，观察组在对照组用药基础上，待肌松满意后，于插管前静脉注射丙泊酚1mg/kg后再行气管插管。均行机械通气，潮气量8～10mL/kg，呼吸频率12～15次/分。术中麻醉维持以微量泵持续泵注瑞芬太尼、丙泊酚，吸入N2O∶O2，间断推注维库溴铵。

1.2.2观察指标 两组患者入室后均监测ECG、SBP、DBP、HR及SpO2，并记录麻醉诱导前（T1）、给药后1min（T2）、给药后3min（T2）、气管插管即刻（T4）、插管后1min（T5）、插管后3min（T6）各时间点的SBP、DBP、HR、SpO2，当血压升高超过基础值的30%时追加丙泊酚加深麻醉，血压降至基础值的30%时推注麻黄碱。

1.3统计学处理 数据用SPSS16.0软件进行分析，计量数据用s表示，组间比较采用随机分组t检验，组内比较采用配对t检验，率的比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

与T1比较，T2、T3、T4时两组SBP、DBP、HR无明显变化（P＞0.05）；T5、T6时，观察组SBP、DBP、HR变化无统计学意义，而对照组SBP和DBP明显增高，HR明显增快（P＜0.05），见表1。T5时，对照组有8例（26.67%）血压升高需追加丙泊酚加深麻醉，显着多于观察组的2例（6.67%，P＜0.05）。观察组1例需推注麻黄碱。

表1 两组患者SBP、DBP、H R的变化（s，n＝30）

表1 两组患者SBP、DBP、H R的变化（s，n＝30）

＊：P＜0.05，与对照组比；△：P＜0.05，与T1比。

T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mm Hg）对照组 126.1±15.6 125.3±14.1 124.8±11.1 122.5±14.指标 组别＊△

3 讨 论

全身麻醉诱导期间，既要保证适当的麻醉深度和可靠的麻醉效果，同时又要尽可能地维持循环平稳，避免血流动力学的明显波动，以免对重要脏器的血流供应和功能等方面产生不利影响，目前仍然是全身麻醉诱导期间麻醉医师关注和研究的重点。

依托咪酯、丙泊酚是目前临床上广泛应用的静脉麻醉诱导药，具有起效快、时效短、苏醒迅速平稳及不良反应小等特点［4－5］。然而，依托咪酯和丙泊酚对循环功能影响的机制有一定差异［6－9］，单独使用都不能很好满足临床要求。依托咪酯为咪唑类衍生的静脉麻醉药，起效迅速，单次诱导后，血流动力学各项指标均无明显改变，具有循环稳定的突出特点，尤其适合老年及合并心血管功能不稳定患者［10－11］，但在气管插管瞬间常引起血压心率的明显波动［12－13］。丙泊酚有较强的循环功能抑制作用，可直接抑制心脏收缩，使用丙泊酚诱导可明显降低心输出量，导致血流速度减慢。单次静脉注射丙泊酚2mg/kg后，SBP、DBP、全身血管阻力和左心室每搏做功分别下降28%、19%、22%和3%，心率随着丙泊酚剂量的增加逐渐减慢［14］，导致诱导插管前的低血压。Kim等［15］用经皮多普勒超声探头置于胸骨上切迹测定心输出量，证实用丙泊酚诱导可使心指数从3.1L·min－1·m－2降至2.3L·min－1·m－2。由于丙泊酚诱导使心输出量下降，延长肌松药到达神经肌肉接头的时间，还可延长肌松药起效时间。

本文在诱导初期合理利用依托咪酯对心血管系统稳定的特点，同时在气管插管之前加用丙泊酚，充分发挥丙泊酚对心血管系统的抑制效应，达到减轻气管插管引起心血管系统的兴奋效应目的。与单独应用丙泊酚行全身麻醉诱导相比，联合应用依托咪酯可避免丙泊酚对心血管系统的抑制效应。对照组使用依托咪酯麻醉诱导，虽然插管前血压心率无明显变化，但在插管后心血管反应强烈，SBP、DBP、HR明显上升，有8例血压升高需追加丙泊酚加深麻醉；而观察组于插管前静脉注射少量丙泊酚，除了T5、T6心率较诱导前有所增加外，SBP、DBP均无显着增加，仅2例因血压升高需追加丙泊酚加深麻醉。

由于老年患者较年轻患者对丙泊酚的心血管抑制作用更为敏感，本文中所提出的诱导方法，或许对老年患者的全身麻醉诱导更为合适。

总之，在插管前应用依托咪酯，充分发挥其心血管功能稳定的作用，待肌松药发挥效果后，于插管前再给丙泊酚，充分发挥后者在抑制气管插管反应方面的作用，两药先后合用于麻醉诱导，是一种平稳安全的全身麻醉诱导方法。

［1］王卫东，邓文伟.异丙酚及依托咪酯麻醉诱导对循环系统的影响［J］.中国局解手术学杂志，2002，11（2）：149.

［2］姚玉笙，钱彬，陈彦青，等.依托咪酯乳剂用于老年患者喉罩放置［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（1）：16－18.

［3］Reich DL，Hossain S，Krol M，et al.Predictors of hypotension af the induction of general anesthesia［J］.Anesth Analg，2005，101（3）：622－628.

［4］涂生芬，陈萍.异丙酚在心血管系统的研究现状［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2002，23（4）：201－203.

［5］Sarkar M，Laussen PC，Zurakowski D，et al.Hemodynamic responses to etomidate on induction of anesthesia in pediatric patients［J］.Anesth Analg，2005，101（3）：645－650.

［6］尤新民，陈琦，杭燕南.静注不同剂量异丙酚时老年患者麻醉深度、血液动力学和血浆浓度的变化［J］.中华麻醉学杂志，2003，23（6）：385－386.

［7］Thomasj E，Michalm M，Richard B，et al.Sympathetic responses to induction of anaesthesia.In humans with propofol or etomidate［J］.Anesthesiology，1992，7（6）：725－733.

［8］周惠丹，吴风罡.异丙酚静脉全麻与异氟醚吸入全麻术后恶心呕吐对比观察［J］.中华现代临床医学杂志，2005，3（12）：1185－1187.

［9］Monk TG，Smith I，White PF.Propofol infusion：sedative，amnesthic，and anxiolytic effectc［J］.Anesth Analg，1991，72（8）：188－190.

［10］徐建设，陈恒星，陈辉，等.依托咪酯对高龄和休克病人全麻诱导血液动力学的影响［J］.第一军医大学学报，2005，25（8）：1060－1061.

［11］Kazama T，Takeuchi K，Ikeda K，et al.Optimal propofol plasma concentration during upper gastrointestinal endoscopy inyoung，middle－aged，and elderly patients［J］.Anesthesiology，2000，93（3）：662－669.

［12］Kulstad EB，Kalimullah EA，Tekwani KL，et al.Etomidate as an induction agent in septic patients：red flags or false alarms？［J］.West J Emerg Med，2010，11（2）：161－172.

［13］Fengler BT.Should etomidate be used for rapid sequence intubation induction in critically ill septic patients？［J］.Am J Emerg Med，2008，26（2）：229－232.

［14］Kazama T，Ikeda K，Morita K，et al.In vestigation of effective anesthesia induction doses using a wide range of infusion rates with undiluted and diluted propofol［J］.Anesthesiology，2000，92（4）：1017－1028.

［15］Kim KS，Cheong MA，Jeon JW，et al.The dose effect of ephedrine on the onset time of vecuronium［J］.Anesth Analg，2003，97（5）：1544－1545.