张 娜

（1.天津医科大学，天津 300070；2.天津中心妇产科医院产科，天津 300052）

宫内宫外复合妊娠（heterotopic pregnanfcy，HP）是一种罕见的宫腔内妊娠（intrauterine pregnancy，IUP）与异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）同时存在的异位妊娠疾病，临床极易产生误诊和漏诊［1－3］。随着促排卵治疗技术和辅助生殖技术越来越多的应用，HP的发生率有不断上升的趋势［4］。了解HP的病因，根据病史、体征及辅助检查早期诊断、及时治疗，对于减少患者出血、保护宫内妊娠有重大意义。回顾2010年1月至2011年9月本院收治的8例HP病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2011年9月本院共收治HP患者8例，年龄28～32岁，平均29.9岁，不孕病史2～5年。6例为继发不孕，均由输卵管因素造成，采用体外受精－胚胎移植技术受孕。2例为原发不孕，其中1例为排卵障碍，采用促排卵治疗；1例为输卵管因素，采用体外受精－胚胎移植技术受孕。经统计，宫内单活胎6例，孕卵停育2例，血β-HCG均异常升高。B超检查显示，8例附件区均有占位，EP均在输卵管。1例为输卵管间质部妊娠，行保守治疗。其余7例予手术治疗，其中，6例行腹腔镜手术，1例行开腹手术。

1.2 方法 8例患者术前均高度怀疑宫内孕同时合并异位妊娠，与患者及家属沟通，6例及时行全身麻醉下腹腔镜检查确诊输卵管妊娠并行输卵管切除术。1例行硬膜外麻醉下开腹探查，因输卵管妊娠破裂行输卵管切除术，患者腹腔内出血700mL。术后均予保胎治疗，7例患者均为输卵管壶腹部妊娠，术后病理检查均证实为输卵管妊娠。1例为宫内孕合并输卵管间质部妊娠，行B超引导下宫外孕囊穿刺抽吸术，术后监

测血β-HCG及B超，因宫内孕卵停育而行清宫术。

2 结 果

6例行腹腔镜检查确诊并行输卵管切除术，腹腔镜手术时间25～55min，平均37min，术中出血5～20mL，平均10mL，6例患者中，1例宫内孕卵停育同时行吸宫术，余5例术后母子平安，其中3例妊娠至足月，行剖宫产术，其新生儿状况良好，另2例现为中期妊娠。1例开腹手术行输卵管切除，手术时间50min，腹腔内积血量达700mL，术中出血30mL，术后宫内妊娠至足月，行剖宫产术分娩，新生儿状况良好；1例为宫内孕合并输卵管间质部妊娠，行B超引导下宫外孕囊穿刺抽吸术，监测血β-HCG及B超，因宫内孕卵停育行清宫术，术后监测血β-HCG并予MTX保守治疗，血β-HCG逐渐下降，3周降至正常范围。

3 讨 论

3.1 病因分析 国外学者统计发现，采用体外受精－胚胎移植后发生HP的概率为1%～3%［5］。2010年1月至2011年9月本院收治宫外孕患者1 129例，其中HP的患者仅为8例，发生率为0.71%。HP的发生多与输卵管病变有关，输卵管病变是体外受精－胚胎移植后发生EP的最主要因素。本文的8例患者中有7例存在输卵管病变，充分证实了该点。此外，胚胎移植中的移植液体过快或过多、移植的胚胎靠近输卵管开口、移植管顶端过深而触及敏感的宫底部刺激宫缩等，也均可能导致胚胎进入输卵管而发生EP。本文的8例患者中，有6例采用体外受精－胚胎移植受孕，而发生HP。因此，临床上遇到类似患者，应考虑复合妊娠的可能。

3.2 早期诊断与治疗

3.2.1 早期诊断 典型HP通常有四联征：腹痛、附件包块、腹膜刺激征、子宫增大［6］。HP的早期诊断较为困难，常常延误诊断致患者腹腔内大量出血、宫内胎儿停育，早期诊断对HP患者非常重要。对体外受精－胚胎移植术后患者，本院通常进行的早期诊断是行阴道彩色多普勒超声检查。在确诊宫内妊娠的同时，仔细查看患者的双侧附件区，如超声显示出宫旁异常声像时，不能只考虑诱发排卵所致的卵巢增大或黄体囊肿等，更应想到合并EP可能。此外，动态血β-HCG监测也是早期诊断的重要手段之一。若血β-HCG过高且B超探查宫内仅为单胎妊娠时，应高度怀疑HP的存在。当临床出现腹痛、附件包块、腹膜刺激、子宫增大四联征时更应加倍注意。本文8例HP患者中，7例早期诊断明确，及时行腹腔镜及保守治疗，未导致腹腔内出血。1例患者来院时已有腹腔内出血，该例确诊后，立即行开腹探查手术。该患者因输卵管破裂，腹腔内出血700mL，对侧输卵管积水行双侧输卵管切除术。8例患者均未输血治疗，足以看出HP早期诊断并及时果断处理的重要性。

3.2.2 治疗 一旦HP诊断明确，宜尽早手术治疗，以避免腹腔大出血，甚至危及生命［7］。手术应由经验丰富的医生操作，尽量缩短手术时间，减少对子宫的刺激。腹腔镜手术对妊娠子宫刺激轻微，术后恢复快，对维持宫内妊娠有一定帮助［8－9］。腹腔镜的气腹环境使手术空间增大、视野清晰，减少术中对子宫的机械刺激；子宫不需暴露于空气中，盆腔内环境受到的干扰小，比开腹手术更安全可行，减少了术后流产、感染、早产的发生。腹腔镜手术对于不孕患者还能起到评估妊娠条件并为再次进行胚胎移植消除不良影响因素的作用［10］。本文8例复合妊娠患者中，7例行手术治疗。其中，6例行腹腔镜手术，仅1例患者腹腔内出血较多行开腹探查手术。因此，HP且宫外妊娠未破裂患者以腹腔镜下切除患侧输卵管、术后对宫内妊娠进行保胎治疗为宜。

因大多数HP患者同时有输卵管病变，且多有一次甚至多次宫外孕病史。术前应与患者及家属交代病情，如患者输卵管严重病变，建议切除双侧输卵管。本文7例患者中，4例行双侧输卵管切除术，3例行患侧输卵管切除术。因腹腔镜手术操作简单，对子宫刺激小，除1例宫内孕卵停育术中同时行吸宫外，其余6例宫内妊娠结局良好。这表明在HP治疗中，腹腔镜手术及开腹切除输卵管手术对宫内妊娠无明显影响。

随着腹腔镜技术的不断发展，该技术已被越来越多的患者和临床医务工作者所接受，采用腹腔镜治疗HP将成为该类EP的重要治疗手段。

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