程科萍，孔庆芳，张徐军，李家玮，王长娴

（东南大学：1.附属中大医院感染管理科；2.公共卫生学院流行病教研室，南京210009）

重症监护病房（intensive care unit，ICU）是危重病医学的临床基地，是急危重症患者进行治疗和护理的场所。开展ICU医院感染目标监测，及时分析医院感染发生的原因，对有效降低医院感染的发生率和病死率有重要作用。现对本院2011年1～12月综合性ICU住院患者与使用呼吸机、泌尿道插管和动静脉插管相关的医院感染进行了目标监测，ICU目标性监测能准确、实时地了解医院感染状况，及时寻找感染的相关因素，能有效地预防和控制医院感染。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1～12月某三级教学医院综合性ICU发生医院感染的住院患者256例为研究对象，其中，男160例，女96例；年龄7～98岁，中位年龄（64.5±1.6）岁。

1.2 方法

1.2.1 监测方法 采用目标性监测方法［1］，由医院感染监控专职人员每天对ICU患者进行监测，对转出ICU随诊48h内发生医院感染的患者，填写根据民科软件设置的ICU患者目标性监测登记表，并填写ICU患者日志，每周对患者进行临床病情等级评定；用患者平均病情严重程度（average severity of illness score，ASIS）调整法调整日医院感染发病率［2］，同时对使用呼吸机、动静脉插管和置导尿管3种侵入性操作者相关医院感染发病率进行计算。

1.2.2 计算方法 感染率＝感染患者数（感染例次数）÷处在危险中的患者×100%；日感染率＝感染患者数（感染例次数）÷住ICU天数×1 000‰；器械相关感染率＝使用某器械的感染患者数÷使用器械的总天数×1 000‰。

1.3 诊断标准 按照卫生部2001年颁发的医院感染诊断标准（试行）进行医院感染的诊断。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

医院感染以血液系统（32.95%）和下呼吸道（31.82%）为主，其次是泌尿道（21.59%）和手术切口（7.95%）。其中，呼吸机相关肺炎9例，导尿管相关尿路感染12例，导管相关血流感染24例。ICU患者相关器械留置时间、留置率及导管相关感染率见表1。留置中心静脉导管的患者随着留置时间的延长感染率增加（χ2＝14.37，P＜0.05），见表2。369例次中心静脉导管相关性血流感染危险因素的分析见表3。

表1 ICU患者相关器械留置时间、留置率及导管相关感染率

表2 ICU患者369例次中心静脉导管相关性血流感染留置时间情况

表3 369例次中心静脉导管相关性血流感染危险因素分析

续表3 369例次中心静脉导管相关性血流感染危险因素分析

3 讨 论

ICU患者多为重症患者，伴有严重的基础疾病，如肿瘤、糖尿病、心力衰竭、肾衰竭，同时接受大量抗菌药物、激素和各种侵入性操作，免疫功能差，极易发生医院感染［3－4］。ICU患者医院感染率高，开展目标性监测，可使医院感染管理人员与医生、护士共同对患者进行监控，对感染原因进行分析，采取有效预防措施，规范医生的诊疗程序、护士的操作规程，达到有效预防和减少医院感染的发生。

本次调查中的综合性ICU呼吸机相关肺部感染的日感染率（3.92‰）和留置导尿管相关泌尿道日感染率（3.08‰）均低于同类研究结果［5］，但是中心静脉插管相关血流日感染率（9.63‰）高于张莉莉等［5］的研究。应加强对ICU患者侵入性操作的管理和护理干预，应严格无菌操作，加强消毒灭菌处理，尽量减少ICU侵入性操作，减少损伤，以控制细菌的侵入和防止细菌在ICU内部的传播。

器械留置率和器械相关感染率是衡量侵入性操作造成医院感染外来因素危险大小和反映器械使用日发生相应感染的概率大小的评价方法，可以在一定程度上反映患者自身对某种感染因素的易患性和评价某一侵入性操作引起医院感染的可能性大小［6］。本次调查结果表明，尿管留置率为64.08%，呼吸机留置率为37.78%，动静脉导管留置率为48.89%。进一步研究表明，长期留置导管、反复插管、长期使用抗生素、留置多腔导管及经股静脉置管是引发导管相关感染（catheter related infection，CRI）的高危因素。

临床上使用中心静脉导管较广泛，本次调查导管相关性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）的例次感染率为9.63／1 000个导管日，ICU患者静脉置管后存在着较高的感染危险性。本组资料还提示，留置7d以上的静脉导管，其CRBSI的发生率明显增高，尤其是3～4周的感染发生率居首位。这与以往的研究结果相符合［7］。除非绝对需要静脉导管，否则越早拔除感染发生率越低。导管留置时间以7d左右为佳，最好不超过10d。

有报道提出ICU最多见的感染是机械通气相关的肺部感染、创伤或外科手术后的腹腔感染和静脉置管相关的菌血症［8］。本调查监测结果显示，中心静脉血流相关感染和下呼吸道是ICU患者感染发生最主要的部位，其次为泌尿道及手术切口感染。主要与口咽部定植菌误吸、患者病情危重、长期卧床、使用呼吸机细菌污染的积液存在，所引起的呼吸机相关性肺炎有关［9］。平时应严格遵守引流管、各种导管的护理操作规程。

本研究CRI患者中，锁骨下静脉穿刺部位置管感染率略低于股静脉及颈内静脉，但差异无统计学意义。ICU患者应选择易于固定、感染率低的锁骨下静脉作为穿刺点，尽量避免穿刺颈内静脉和股静脉，以降低CRI发生率。本次调查也发现在颈内静脉部位穿刺的患者比较多，可能与临床医务人员有时会以自己平时的医疗行为习惯为主，也可能与后期导管维护好有关，这也提示平时应该多加宣传和监管。多腔导管的应用，会增加感染CRI的危险性，应用多腔导管可增加每一腔的感染机会。本研究表明，双腔导管其发生CRI的概率高于单腔，但差异无统计学意义。深静脉置管时，选择导管表面有抗菌药物及抗菌剂涂层且带有抗菌剂衬套的镀银导管，但不主张使用抗感染导管。

综上所述，应提高医护人员对侵入性操作感染危重性的认识，进行侵入性操作时严格遵守无菌原则，加强相关医疗器械的消毒，在病情允许情况下尽可能缩短导管的留置时间，以降低侵入性相关操作的感染率，确保医疗和患者的安全。

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［6］ 李卫光，秦成勇，王一兵，等.山东省12所综合性医院ICU目标性监测分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（4）：386.

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